ASKEB IBU BERSALIN SOAP

ASKEB IBU BERSALIN (SOAP)
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Kesehatan ibu dan anak amat menentukan untuk tercapainya kualitas hidup yang baik pada keluarga dan masyarakat. Kesehatan ibu hamil adalah salah satu aspek yang penting untuk diperhatikan dalam siklus kehidupan seorang perempuan, karena sepanjang masa kehamilannya dapat terjadi komplikasi yang tidak diharapkan (Salmah, 2006).Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di negara berkembang. Di negara miskin, sekitar 25-50% kematian wanita usia subur disebabkan oleh hal yang berkaitan dengan kehamilan. kematian saat melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada masa puncak produktifitasnya (Saifuddin, 2002).
Di antara target Indonesia 2010 adalah Angka Kematian Ibu (AKI) 125/100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi (AKB) 15/1.000 kelahiran hidup Menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 2002-2003 AKI di Indonesia 307/100.000 kelahiran hidup, sedangkan AKB 45/1.000 kelahiran hidup . Di Sumatera Barat, menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2005 AKI berkisar 240/100.000 kelahiran hidup dan AKB 38/1.000 kelahiran hidup (Dinkes Sumbar, 2006). Di Padang pada tahun 2006 didapat 42 kasus kematian perinatal dari 15.586 kelahiran hidup (3/1.000 kelahiran hidup). Untuk kematian maternal ada 7 kasus kematian ibu dari 15.586 kelahiran hidup (45/100.000 kelahiran hidup). Penyebab kematian perinatal terbanyak yaitu: BBLR (33%), asfiksia (24%) dan kematian ibu karena eklampsia (17%) (DKK Padang, 2007).
Untuk mencapai target tersebut bidan sebagai petugas kesehatan profesional harus berperan aktif dalam mendukung upaya penurunan angka kematian ibu dan angka kematian perinatal dengan meningkatkan upaya pelayanan kesehatan reproduksi, khususnya pelayanan kesehatan ibu /maternal sejak masa kehamilan (antenatal), masa persalinan (intranatal), masa nifas (postnatal) dan pelayanan bayi baru lahir. Selain itu, kemampuan bidan dalam menerapkan manajemen asuhan kebidanan sejak antenatal sampai akhir masa nifas, serta pada bayi baru lahir secara komprehensif dan menyeluruh menggambarkan mutu pelayanan bidan yang profesional (Prawirohardjo, 2002).

2. Batasan Asuhan
Dalam penyusunan laporan ini penulis membatasi masalah pada pelaksanaan praktek klinik dan penerapan manajemen asuhan kebidanan serta mendokumentasikannya dengan pencatatan SOAP pada Ny.“N” dengan riwayat preeklamsi ringan

3. Tujuan Asuhan
1. Tujuan umum
Menambah pengetahuan dan wawasan bagi penulis dalam menerapkan manajemen asuhan kebidanan pada ibu dengan riwayat preeklamsi ringan serta mendokumentasikannya dengan pencatatan SOAP.
2. Tujuan khusus
Mampu menerapkan manajemen asuhan kebidanan ibu bersalin dengan riwayat preeklamsi ringan pada Ny.”N” dan mendokumentasikannya dengan pencatatan SOAP

4. Manfaat Asuhan
1 Manfaat bagi penulis
1. Penulis dapat menerapkan secara langsung ilmu yang didapat dari perkuliahan, khususnya dalam menerapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan riwayat preeklamsi ringan
2. Menjadi panduan bagi penulis dalam melaksakan tugas sebagai pendidik/CI nantinya.

2 Manfaat bagi pasien
Ibu mendapatkan pelayanan persalinan yang optimal

5 Metode Asuhan
Dalam pembinaan kasus ini, penulis menggunakan metode studi kasus yang dilaksanakan terhadap ibu bersalin dengan riwayat preeklamsi
1 Teknik Pengumpulan Data
1. Wawancara langsung dengan klien dengan menggunakan format pengkajian.
2. Pemeriksaan dan pengukuran dilakukan langsung pada klien yang meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi,. Alat yang digunakan adalah, sentimeter, termometer, tensi meter, stetoskop.

2 Jenis data
1. Data subjektif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang disampaikan ibu.
2. Data objektif, yaitu data yang diperoleh dari hasil observasi, pengamatan, hasil pemeriksaan, dan hasil pengukuran.

3 Penyajian data
Data yang telah terkumpul disajikan dalam bentuk format dan matrik.

4 Dokumentasi
Semua data dicatat dan di dokumentasi dengan metoda SOAP

6. Ruang Lingkup Asuhan
Asuhan terhadap kasus ini dilakukan pada Ny. “N” G4P2A1H2 gravid aterm, dengan riwayat preeklamsi ringan. Pembinaan ini dilakukan agar penulis dapat langsung menerapkan manajemen asuhan kebidanan dengan melakukan pertolongan persalinan dengan riwayat preeklamsi ringan.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

1 Persalinan
1. Defenisi
Persalinan dan kelahiran normal adalah suatu proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) lahir spontan, dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam waktu 18 jam tanpa komplikasi pada ibu maupun janin.
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup ke dunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan.

2. Teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan
Teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan ada lima yaitu :
1. Teori keregangan
1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat mulai. Contohnya, pada hamil ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu, sehingga menimbulkan proses persalinan.
2. Teori penurunan progesteron
1) Proses penurunan plasenta terjadi mulai umur hamil 28 minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu.
2) Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin.
3) Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.
3. Teori oksitosin internal
1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parsi posterior.
2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.
3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai.
4. Teori prostaglandin
1) Konsentrasi prostaglandin meningkatkan sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua.
2) Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.
3) Prostaglandin dianggap dapat merupakan pemicu terjadinya persalinan.
5 Teori Hipotalamus-Pituitari dan Glandula Suprarenalis
1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak berbentuk hipotalamus.
2) Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi (mulainya) persalinan.
3) Dari percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus pituitari dengan mulainya persalinan.
4) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.

3. Permulaan terjadinya persalinan
Sebelum terjadinya persalinan adanya tanda-tanda kala pendahuluan (preparatory stage of labor), yaitu:
1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul
terutam pada primigravida kehamilan 36 minggu.
2. Perut kelihatan lebih melebar dan fundus uteri turun
3. Perasaan ingin kencing atau susah kencing (polikisuria) karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang karena adanya kontraksi ringan dari uterus dan
tertekannya fleksus Frankehauser yang terletak di sekitar serviks (panm & pains).
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresi-nya bertambah, adanya pengeluaran
lendir campur darah (bloody show).

4. Tanda – tanda persalinan
1. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek.
2. Dapat terjadi pengeluaran pervaginam pembawa tanda (bloody show), karena robekan kecil pada serviks pengeluaran lendir campur darah.
3. Kadang–kadang disertai pecahnya ketuban.
4. Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks (perlunakan, pendatran, dan
pembukaan serviks).

5. Faktor yang mempengaruhi dalam persalinan
1. Power ( kekuatan yang mendorong janin keluar )
1) His / kekuatan otot rahim
2) Kontraksi otot dinding perut
3) Ketegangan dan kontraksi otot ligamentum rotundum.
2. Passanger (faktor janin dan plasenta)
3. Passage ( faktor jalan lahir )
1) Bagian keras terdiri dari atas tulang–tulang panggul dan sendinya.
2) Bagian lunak dari panggul terdiri dari otot dan ligamentum yang meliputi panggul
sebelah luar, tengah, dan dalam.

6. Tahap-tahap persalinan
1. Kala I (pembukaan), dimulai dari adanya pembukaan serviks sampai pembukaan lengkap
(10 cm)
1) Tahapan kala I
(1) Fase laten
Pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3cm, berlangsung dalam 7-
8 jam.
(2) Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam, dibagi atas 3 subfase:
1. Periode akselerasi : berlangsung selama 2 jam dengan pembukaan serviks 4 cm
2. Periode dilatasi maksimum (steady) : berlangsung selama 2 jam, pembukaan
berlangsung cepat menjadi 9 cm
3. Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu pembukaan menjadi
10 cm atau lengkap
Pada primigravida, fase di atas dilalui dengan serviks yang mendatar (effacement) terlebih dahulu, baru dilatasi. Ini berlangsung 13-14 jam. Sedangkan pada multigravida, serviks bisa mendatar dan membuka pada waktu yang bersamaan. Ini berlangsung 6-7 jam.
2) Perubahan kala I
(1) Perubahan fisiologis:
1. Pembentukan segmen atas rahim (SAR) dengan segmen bawah rahim (SBR)
2. Pembentukan lingkaran retraksi atau batas pinggir antara segmen atas rahim
(SAR) dengan segmen bawah rahim (SBR)
3. Pendataran dan pembukaan serviks
(2) Perubahan psikologis
1. Ibu merasa gelisah dan cemas
2. Dalam waktu antara kontraksi ibu seolah-olah hilang ingatan
3. Merasa mual dan muntah.

3) Asuhan yang diberikan pada kala I :
(1) Pemantauan kemajuan persalinan
1. Kondisi janin : DJJ, molase, dan ketuban
2. Kemajuan persalinan : pembukaan serviks penurunan kepala dan his
3. Kondisi ibu : vital sign, cairan, obat-obatan, dan urine
(2) Kehadiran seorang pendamping
(3) Menjaga kebersihan ibu
(4) Pengurangan rasa sakit dengan sentuhan dan masase, pijatan ganda pada
panggul, penekanan pada lutut dan menganjurkan ibu untuk menarik nafas yang
dalam dan melepaskannya secara perlahan.
(5) Nutrisi dan hidrasi
(6) Eliminasi BAK dan BAB
(7) Persiapan persalinan baik ibu, penolong dan alat serta obat-obatan

2. Kala II (pengeluaran), dimulai dari pembukaan lengkap sampai keluarnya bayi.
1) Tanda dan gejala kala II :
(1) Ibu merasa ingin meneran bersama dengan kontraksi
(2) Adanya tekanan pada rectum dan vagina
(3) Perineum menonjol
(4) Vulva, vagina, spincter ani membuka
Lamanya kala II pada primigravida ± 1,5 jam dan pada multipara
± 0,5 jam ( Sarwono, 2002 : 184).

2) Perubahan kala II:
(1) Perubahan fisiologis:
Dinding segmen atas rahim (SAR) bertambah tebal dengan majunya persalinan yang dapat mendorong anak keluar. Segmen bawah rahim (SBR) menipis karena diregang (relaksasi dan dilatasi).
(2) Perubahan psikologis
1. Ibu merasa khawatir terhadap keselamatan diri dan janinnya
2. Ibu merasa ingin buang air besar
3. Semangat ibu timbul karena ingin segsra melahirkan bayinya
3) Asuhan yang diberikan pada kala II :
(1) Pemantauan kemajuan persalinan
(2) Nutrisi dan hidrasi
(3) Eliminasi bimbingan meneran
(4) Membantu kelahiran bayi
1. posisi ibu
2. pencegahan laserasi
3. melahirkan kepala sampai dengan badan bayi secara keseluruhan

3.Kala III (kala uri), dimulai setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta
1) Tanda pelepasan plasenta :
(1) Fundus teraba keras dan globular
(2) Tali pusat memanjang
(3) Semburan darah tiba-tiba
2) Manajemen aktif kala III
Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat memperpendek waktu kala III persalinan dan mengurangi kehilangan darah.
Manajemen aktif kala III meliputi:
(1) Pemberian suntikan oksitosin
(2) Melakukan penegangan tali pusat terkendali
(3) Pemijatan fundus uteri ( masase )

3) Cara pelepasan Uri
(1) Schultze, lepasnya uri seperti menutup payung (80 %), yang lepas dulu adalah
bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula–mula bagian tengah dan seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan biasanya tidak ada selama uri lahir dan banyak setelah uri lahir.
(2) Duncan, lepasnya uri mulai dari pinggir. Jadi pinggir uri lahir duluan (20%). Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban serempak dari tengah dan pinggir plasenta.

4) Perasat–perasat untuk melepaskan Uri
(1) Kustner, dengan meletakkan tangan disertai tekanan di atas simphisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk…. belum lepas, diam atau maju … sudah lepas.
(2) Klein, sewaktu ada his, rahim didorong sedikit, bila tali pusat kembali…. belum lepas, diam…. sudah lepas
(3) Strassman , tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar, plasenta belum lepas… tidak bergetar…. sudah lepas

4. Kala IV ( Pengawasan ), dimulai setelah plasenta lahir sampai 2 jam post partum.
1) Lakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus berkontraksi
2) Evaluasi tinggi uterus
3) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan, salah satu caranya adalah memperkirakan berapa banyak botol berukuran 500 ml yang bisa dipenuhi darah tersebut
4) Periksa apakah ada laserasi jalan lahir dan episiotomi
5) Evaluasi keadaan ibu secara umum
6) Dokumentasikan semua hasil pemeriksaan pada halaman belakang partograf.

7. Perubahan Fisiologis Persalinan
1. Pengeluaran energi
Pengeluaran energi ekstra mengakibatkan peningkatan energi panas dan berkeringat yang dapat menyebabkan kehilangan cairan tubuh.
2. Suhu tubuh
Suhu tubuh agak meningkat selama melahirkan karena peningkatan metabolisme terutama setelah melahirkan, mencapai 0,5°C sampai 1°C.
3. Tekanan darah
Kenaikan terjadi selama kontraksi, sistole rata–rata 10-20 mmhg. Rasa takut dan cemas juga menaikan tekanan darah.

8. Partograf
1. Defenisi
Partograf adalah suatu garfik untuk memantau kemajuan persalinan yang dimulai dari
pembukaan serviks 4 cm sampai bayi lahir beserta grafik keadaan ibu dan anak.
2. Tujuan partograf
1) Mendeteksi persalinan, apakah berlangsung dengan normal atau mungkin berakhir dengan patologik.
2) Dapat memberikan keputusan atau tindakan yang tepat sesuai dengan kondisi ibu, seperti rujukan.
3) Meningkatkan mutu pelayanan kebidanan
3. Komponen pokok yang harus tercantum dalam setiap partograf WHO 3 :
1) Kemajuan persalinan (pembukaan serviks, penurunan kepala janin, kontraksi uterus).
2) Keadaan janin ( DJJ, warna dan jumlah air ketuban, molase tulang kepala janin).
3) Keadaan ibu (nadi, tekanan darah, suhu, volume urine, obat-obatan dan cairan IV).
4. Pemantauan

Tabel 4
Frekuensi Minimal Penilaian dan Interventasi dalam Persalinan Normal
Parameter Frekuensi pada fase laten Frekuensi pada fase aktif
Tekanan darah Setiap 4 jam Setiap 4 jam
Suhu badan Setiap 4 jam Setiap 2 jam
Nadi Setiap 30-60 menit Setiap 30-60 menit
Denyut jantung janin Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Kontraksi Setiap 1 jam Setiap 30 menit
Pembukaan serviks Setiap 4 jam * Setiap 4 jam *
Penurunan Setiap 4 jam * Setiap 4 jam *
*Dinilai pada setiap pemeriksaan dalam

5. Mencatat temuan pada partograf
1) Informasi tentang ibu
Meliputi nama, umur, gravida, tanggal dan waktu mulai dirawat, waktu pecahnya selaput ketuban.
2) Kesehatan dan kenyamanan bayi
(1) DJJ
Kisaran normal DJJ terpapar pada partograf antara garis tebal angka 100-180, tetapi
penolong harus waspada bila DJJ dibawah 120 atau diatas 160.
(2) Warna dan keadaan air ketuban
Catat temuan dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ dengan mengunakan tanda:
U : ketuban utuh ( belum pecah )
J : ketuban sudah pecah dan berwarna jernih
M : ketuban sudah pecah dan bercampur dengan mekonium
D : ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur dengan darah
K : ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban (kering)
(3) Moulage
Setiap kali melakukan pemeriksaan nilai penyusupan janin. Catat temuan pada kotak
yang sesuai di bawah lajur air ketuban, dengan menggunakan tanda :
0: tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dipalpasi
1: tulang- tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
2: tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tapi masih bisa dipisahkan
3: tulang- tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan

3) Kemajuan persalinan
(1) Pembukaan serviks
Beri tanda untuk temuan–temuan dari pemeriksaan dalam yang dilakukan pertama kali
selama fase aktif persalinan di garis waspada. Hubungkan tanda “ X “ dari setiap hasil
pemeriksaan dengan garis utuh.
(2) Penurunan bagian terbawah
Pada persalinan normal, setiap kemajuan persalinan diikuti dengan penurunan bagian
terbawah janin. Tapi ada kalanya, turunnya bagian terbawah janin baru terjadi setelah
pembukaan serviks sebesar 7 cm.
(3) Garis waspada dan garis bertindak
Jika pembukaan serviks berada di sebelah kanan garis bertindak, maka tindakan untuk
menyelesaikan persalinan harus dilakukan. Ibu harus berada di tempat rujukan sebelum
garis bertindak terlampaui.
(4) Jam dan waktu
(a) Waktu mulainya fase aktif persalinan
(b) Waktu aktual saat melakukan pemeriksaan atau penilaian.
(5) Kontraksi uterus
Nyatakan lamanya kontraksi dengan :
Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya kurang
dari 20 detik
Dalam waktu 30 menit pertama :
(1) Dua kontraksi dalam 10 menit
(2) Lamanya kurang dari 20 menit
Dalam waktu 30 menit yang kelima :
(1) Tiga kontraksi dalam waktu 10 menit
(2) Lamanya 20 – 40 menit
Dalam waktu 30 menit ketujuh :
(1) Lima kontraksi dalam 10 menit
(2) Lamanya lebih dari 40 detik

6) Obat-obatan dan cairan yang diberikan
(1) Oksitosin
(2) Obat-obatan lain dan cairan infus

7) Kondisi ibu
(1) Nadi, tekanan darah, temperatur tubuh
(2) Volume urine, protein, atau aseton

8) Asuhan pengamatan dan keputusan klinik lainnya (dicatat dalam kolom yang tersedia disisi partograf)
(1) Jumlah cairan peroral yang diberikan
(2) Keluhan sakit kepala atau penglihatan kabur
(3) Konsultasi dengan penolong persalinan lainnya
(4) Persiapan sebelum melakukan rujukan
(5) Upaya rujukan

9. Robekan perineum
1. Derajat pertama, kerusakan terhadap fourchette dan otot dibawahnya terbuka.
2. Derajat kedua, dinding vagina posterior dan otot- otot perineum robek, tetapi sfingter ani
tidak.
3. Derajat ketiga, sfingter ani robek, mukosa rektum tidak.
4. Derajat keempat, kanalis ani terbuka dan robekan meluas ke rektum
Robekan derajat pertama mudah diperbaiki, hanya diperlukan satu atau dua jahitan saja. Robekan derajat kedua atau ketiga memerlukan lebih banyak perawatan. Perbaikan derajat keempat memerlukan keterampilan yang tinggi, dan bagian apeks dari robekan sangat penting diamankan karena dapat menimbulkan fistula rektovagina. Sfingter ani mengalami retraksi kalau putus, karena itu perlu dicari ujung-ujungnya untuk disatukan kembali dengan jahitan.

PENJELASAN

DATA SUBJEKTIF
1)Biodata Orang tua
a) Nama ibu
b) Umur
Umur ibu untuk menentukan apakah ia hamil terlalu tua atau terlalu muda. Menurut
wiknjosastro (1997), umur ibu kurang dari 20 tahun lebih dari 35 tahun merupakan
factor predisposisi kelahiran premature. Selain itu mongolisme lebih sering ditemukan
pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mendekati masa menopause. Sedangkan
menurut manuaba (2001), semakin tua menjadi hamil, semakin besar pula kemungkinan
menderita kelainan congenital, diantaranya sindrom down.
c) Agama
Ditanyakan untuk menyesuaikan pada pertolongan persalinan nanti,misalnya ibu yan
beragama islam dibimbing untuk mengucapkan zhikir dan juga jika ada
larangan/pantangan tertantu menurut agama
d) Suku/ Bangsa
Pertumbuhan somatic juga dipengaruhi oleh rasa atau suku bangsa. Bangsa kulit putih
atau ras Eropa mempunyai pertumbuhan somatic yang lebih tinggi dibandingkan bangsa
Asia.
e) Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat pengetahuan orang tua. Tingkat pengetahuan
tersebut mempengaruhi sikap atau perilaku kesehatan seseorang.Menurut wiknjosastro
(1997), tingkat pengetahuan ibu yang rendah memperbesar kematian perinatal.
f) Pekerjaan
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan orang tua terhadap
permasalahan kesehatan yang mungkin terjadi pada bayi.
g) Alamat
Ditanyakan dengan maksud untuk mempermudah hubungan bila diperlukan dalam
keadaan mendesak. Dengan diketahui alamat tersebut, maka bidan mampu mengetahui
tempat tinggal orang tua bayi dan lingkungannya.

2)Keluhan utama
Ditanyakan untuk mengetahui keadaan ibu yang sekarang sedang dirasakannya,misalnya Pada anemia ringan keluhan yang dirasakan adalah mengeluh lemah, pucat, mudah pingsan sementara tensi masih dalam batas normal


3).Riwayat Pernikahan
Ditanyakan untuk mengetahui Bayi lahir dalam status perkawinan ( sah/ tidak sah). Orang tua menikah ( berapa kali), lama perkawinan, usia ibu saat menikah , usia ayah saat menikah.Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh status perkawinan terhadap masalah kesehatan bayi . Apakah bayi dilahirkan dalam status perkawinan yang sah ataukah bayi yang tidak diharapkan karena lahir di luar nikah.

4)Riwayat Menstruasi
Anamnesa haid memberikan kesan pada kita tentang faal alat kandungan, haid terakhir, teratur dan tidaknya haid serta sikusnya dipergumakan untuk memperhitungkan taksiran tanggalan persalinan.

5)Riwayat obstetri
a) Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Ditanyakan kepada klien tentang :
Th
Kehamilan
Persalinan
Nifas
H/M,Sehat / sakit, umur, meneteki, lamanya
ANC
Masalah
UK
Jenis persalinan
Penolong
L/P+ BB
Penyulit

6)Riwayat KB
Digunakan untuk mengetahui riwayat kontrasepsi yang pernah digunakan oleh pasien.

7)Riwayat kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu menyatakan belum pernah /tidak sedang menderita kronis, infeksi dan penyakit
menular, tidak ada riwayat keturunan kembar.
Riwayat kesehatan dan kebiasaan ibu, ditanyakan langsung kepada klien dan
keluarganya, antara lain:
Kardiovaskular:jantung,hipertensi,stroke
Darah:anemia,gangguan pembekuan darah
Sistem pernafasan:asma,TBC
Sistem endokrin:DM, pemyakit tiroid/kelenjar gondok
Sistem urogenital:ISK,infeksi ginjal,PMS
Hepar: hepatitis B
Sistem saraf:Epilepsi,kejang non epilepsi
Sistem imun:alergi obat/makanan
Infeksi lain:malaria
Sistem Reproduksi:tumor,kanker organ reproduksi
Penyakit jiwa:Depresi kecemasan berat
b) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari pihak istri/ suami tidak ada yang menderita penyakit kronis, infeksi dan penyakit
menular, tidak ada riwayat keturunan kembar.
Data ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya pengaruh penyakit keluarga
terhadap gangguan kesehatan bayi. Misalnya, dalam keluarga ada yang menderita
penyakit menular ada yang menderita TBC atau adanya riwayat penyakit keturunan
seperti asma yang dapat mengganggu kesehatan bayi.

8)Keadaan kehamilan sekarang
Ditanyakan untuk mengetahui pertama kali memeriksakan kehamilan sejak kapan dan apakaha ibu menyadari bahwa dirinya sedang hamil dan juga pelayanan kesehatan apa yang sudah ibu dapat dan yang belum akan diberikan mislnya TT1 dan TT2


9)Pola kebutuhan sehari-hari
1.Nutrisi
Pada anemia ringan pola makan klien biasanya berkurang karena nafsu makan
berkurang.
2.Pola eliminasi
Pada anemia ringan sering buang air kecil ± 7 kali/hari, BAB lancar ± 1 kali/hari.
3.Personal Hygiene
Untuk mengetahui kerbersihan ibu
4. Pola aktifitas
Pada anemia ringan pola aktifitas mulai terganggu yang disebabkan karena keadaan
umum penderita lemah.
5.tidur dan istirahat
Untuk mengetahui apakah ibu cukup istirahat atau tidak normalnya siang hari 1jam
Dan malam hari min 6jam
6.Riwayat seksual
Ditanyakan untuk mengetahui seberapa besar resiko yang akan ibu alamai disaat
persalianan, misalnya jika ibu sering berhubungan pada kehamilan yang belum cukup
bulan bisa akan mengalami keguguran
7.Riwayat psikososial dan spiritual
Ditanyakan untuk mengetahui seberapa akrab hubungan ibu dan keluarganya dan siapa
yang mengambil keputusan,dan juga pengatahuan ibu terhadap persalinan

DADA OBJEKTIF (Pemeriksan Fisik)
a. Keadaan Umum
Untuk mengetahui keadaan umum ibu.
Pada ibu dengan anemia ringan keadaan umum sedang, kesadaran baik serta keadaan emosionalnya cemas dan gelisah.E

b.Berat badan : Kenaikan rata-rata pada ibu hamil yaitu 12,5 kg, tidak boleh lebih dari 0,5 kg/minggu.

c.Tinggi badan
Tinggi badan ibu tidak boleh kurang dari 145 karena resiko gangguan pada persalinan besar
d.LILA
Untuk mengatahui status gizi ibu

e.Tanda-tanda vital.
1.Suhu : Normalnya 36,5˚C - 37,5˚C
2.Tekanan Darah : Normalnya 120/80 mmHg
3.Denyut nadi : Normalnya 84 – 88 x/menit
4 Pernafasan : Normalnya 16 - 24 x/menit

f. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Untuk mengetahui rambutnya rontok atau tidak, kulit kepalanya bersih atau tidak.
2. Muka
Untuk mengetahui adanya oedema atau tidak dan untuk mengetahui adanya chloasma
gravidarum atau tidak.
3. Mata
Untuk mengetahui apakah konjungtiva berwarna merah atau merah muda (pucat). Pada
ibu hamil yang menderita anemia ringan, konjungtiva berwarna merah muda (pucat).
Serta untuk mengetahui sklera iktrik atau anikterik.
4. Mulut dan gigi
Untuk mengetahui adanya perdarahan di gusi atau tidak. Untuk mengetahui apakah ada
stomatitis atau tidak serta untuk mengetahui adanya caries gigi atau tidak.
5. Dada
Jantung : Untuk mengetahui bunyi jantung reguler atau ireguler.
Paru-paru : Untuk mengetahui adanya bunyi ronchi atau tidak, normalnya : tidak ada.
Jika ada, maka bronkitis. Untuk menetahui adanya bunyi wheezing atau tidak,
normalnya : tidak ada, jika ada maka asma.
Payudara : Dilihat apakah bentuknya simestris atau tidak, normalnya simetris.
6. Punggung
Untuk mengetahui posisi punggung lordosis atau kifosis atau skeleosis.
7. Pinggang
Untuk mengetahui adanya rasa nyeriatau tidak.
8. Extermitas
Untuk mengetahui keadaan extermitas atas maupun bawah postif atau negatif.
9. Abdomen
Untuk mengetahui adanya bekas luka operasi atau tidak, pembesaran perut sesuai
dengan usia kehamilan atau tidak , apakah ada striae livida, triae albican atau tidak,
apakah ada linea nigra, linea alba atau tidak.
10. Pemeriksaan kehamilan (Palpasi)
Leopold І : Untuk menentukan TFU dan bagian yang ada di fundus.
Leopold ІІ : Untuk menentukan bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil.
Leopold ІІІ : Untuk menentukan apakah bagian terendah janin sudah masuk atau belum
serta menentukan bagian yang ada pada perut bagian bawah.
Leopold ІV : Menentukan seberapa jauh bagian terendah tersebut masuk PAP.
11. Genetalia
Untuk mengetahui apakah ada kelainan di genetalia eksterna dan interna.
12. Pemeriksaan Laboratorium
Pada anemia ringan dilakukan pemeriksaan Hb.

ASSASMENT
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi dengan benar atas data-data yang telah dikumpulkan.
Diagnosa : G..... P.... A.... umur kehamilan..... minggu janin tunggal hidup, letak janin......, dengan presentasi....... dengan keadaan janin baik dan ibu dengan anemia ringan.

PLANNING
Rencana (planning) yang akan dilakukan sesuai dengan situasi klien.
Pada langkah ini direncanakan asuhan secara komprehensif yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya dengan penjelasan rasional. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasikan atau diantisipasi. Rencana tindakan asuhan pada BBL fisiologis adalah sebgai berikut :

1.Observasi keadaan umum dan tanda vital
2.Stabilisasi temperatur
3.Rangsangan taktil
4.Pemberian ASI dini dan eksklusif
5.Penilaian reflek
6.Pemberian imunisasi
7.Memberikan KIE laktasi
8.Memberikan KIE imunisasi


CONTOH ASKEB

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA
NY.“N” G4P2A1H2 GRAVID ATERM PERSALINAN SPONTAN
DENGAN RIWAYAT PRE-EKLAMPSIA RINGAN
DI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2 JUNI 2009
A. DATA SUBJEKTIF
Nama ibu : Ny. “N”
No. MR : 63.97.29
Umur : 36 tahun
Suku/ Bangsa : Minang/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bungus

Nama Suami : Tn. “ H”
Umur : 42 tahun
Suku/ Bangsa : Minang/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Bungu

B. DATA OBJEKTIF
Pasien datang tanggal : 2 Juni 2009
Pukul : 02. 00 WIB
1. Alasan utama masuk kamar bersalin :
Ibu hamil sembilan bulan dengan keluhan sakit pinggang menjalar ke ari-ari disertai pengeluaran lendir bercampur darah sejak pukul 18.00 WIB
1. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) :
Ibu merasa sedikit cemas menghadapi persalinannya
1. Tanda-tanda bersalin :
His : Ada sejak tanggal 1 Juni 2009 pukul 18.00 WIB
Frekuensi : Sulit ditentukan
Lamanya : Sulit ditentukan
Kekuatan : Makin lama makin kuat
Lokasi ketidak nyamanan : Pinggang dan ari-ari
1. Pengeluaran pervaginam
Darah lendir : Ada
Air ketuban : Tidak ada
Darah : Tidak ada
1. Masalah-masalah khusus : Tidak ada
2. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 6-9-2008
Siklus : 30 hari
ANC : 9 × selama kehamilan (ke Bidan)
Keluhan : Tidak ada
1. Pola imunisasi
TT : lengkap
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Ini
No Tahun lahir Usia
Keha-
milan Tempat Persa-
linan Jenis
Persa-
linan Peno
long Komplikasi Bayi Nifas
♀/♂ BB/
PB Keada-
an Laktasi Lo-
chea
Ibu Bayi
1. 1997 Aterm BPS Spon-
tan Bidan AdaPER Tdk ada ♀ 3300
gr
50 cm Baik ASI diberi-
kan selama ±2 tahun Nor-
mal
2. 2003 Aterm BPS Spon-
tan Bidan Ada
PER Tdk ada ♂ 3300
gr
50 cm Baik ASI diberi-
kan selama ±2 tahun Nor-
mal
3. 2006 2 bulan Abortus Spon-
tan Bidan ada Tdk ada - - - - -
4. Ini
1. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Ada dan sering, > 20 x
Mulai gerakan janin pertama kali : ± 4 bulan yang lalu
1 Makan dan minum terakhir : Pukul 22.00 WIB
Jenis makanan/minuman : 1 piring nasi + 1 potong ikan sebesar kotak korek api + 2 gelas air putih
1. Buang air kecil terakhir : Pukul 01.30 WIB
2. Buang air besar terakhir : Pukul 07.00 WIB
1. Tidur : Ibu sulit tidur karena sering kencing dan sakit pinggang
2. Psikologis : Cemas menghadapi persalinan
3. Keluhan lain : Tidak ada
C. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)
1. Keadaan umum : Ibu tampak meringis kesakitan
2. Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/i
Pernapasan : 24 x/i
Suhu : 37 0C
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 60 kg
BB sebelum hamil : 48 kg
Muka
- Kelopak mata : Tidak oedema
- Konjungtiva : Merah muda
- Sklera : Tidak ikterik
Mulut
- Lidah dan mulut : Tidak pucat, stomatitis tidak ada
- Gigi dan geraham : Ada caries
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan
Pembuluh limfe : Tidak ada pembekakan
Dada
Payudara
- Bentuk : Simetris kiri-kanan
- Puting susu : Menonjol (kiri dan kanan)
- Benjolan : Tidak ada
- Pengeluaran : Colostrum (+)
- Rasa nyeri : Tidak ada
Abdomen
- Pembesaran : Sesuai dengan usia kehamilan
- Benjolan : Tidak ada
- Bekas luka operasi : Tidak ada
- Konsistensi : Tegang saat his
- Kandung kemih : Tidak penuh
Ekstremitas atas dan bawah
- Oedema : Tidak ada
- Kemerahan : Tidak ada
- Varices : Tidak ada
Pemeriksaan Kebidanan
Palpasi uterus :
Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus. Pada fundus teraba massa bundar, lembek, tidak melenting, kemungkinan bokong janin.
Leopold II : Pada perut ibu sebelah kanan teraba massa panjang, keras, memapan, kemungkinan punggung janin. Pada perut ibu sebelah kiri teraba tonjolan-tonjolan kecil, kemungkinan ekstremitas janin.
Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah teraba massa bulat, keras, tidak dapat digoyang, kemungkinan kepala janin telah masuk PAP
Leopold IV : Posisi tangan sejajar
Mc. Donald : 35 cm
TBJ : 3465 gram
His : 3 x dalam10 menit selama 40 detik
Fetus
- Letak : Memanjang
- Posisi : Punggung kanan
- Pergerakan : Ada
- Presentasi : Kepala
- Penurunan : 3/5
Auskultasi
DJJ : (+)
Frekuensi : 140 x/menit
Irama : Teratur
Intensitas : Kuat
Punctum maksimum : Kuadran kanan bawah perut ibu
Ano – genital (inspeksi)
Perineum
Luka parut : Tidak ada
Vulva vagina
- Warna : Kemerahan
- Luka : Tidak ada
- Varices : Tidak ada
- Pengeluaran pervagiam : Lendir bercampur darah
- Warna : Kemerahan
- Anus : Tidak ada haemorhoid
Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : Inpartu, pukul

C. ASSESMENT
Diagnosa Kebidanan : G4P2A1H2, hamil 39 minggu, inpartu kala 1 fase aktif janin tunggal
hidup intra uterin
Masalah : Cemas
Kebutuhan : - Dukungan psikologis
- Menghadirkan pendamping persalinan
- Observasi kemajuaan persalinan

D. PLANNING
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ibu akan segera melahirkan, tinggal menunggu waktu hingga pembukaan lengkap. “Ibu mengetahui dan sedikit tenang setelah mendengar penjelasan yang sidampaikan”

2. Mengobservasi keadaan ibu dan memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
Tanda vital
TD : 120/80 Mmhg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 24x/menit
Palpasi : Presentasi kepala, pu-ka, dan bagian terbawah janin sudah masuk PAP
His : 3 kali dalam 10 menit, durasi 10 detik.
“Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan”
3 Menghadirkan suami / orang tua untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu seperti : mengusap keringat, memijat daerah punggung untuk mengurangi rasa nyeri.
“ Suami bersedia mendampingi ibu”
4 Menganjurkan ibu untuk mengatur posisi, sesuai keinginan ibu seperti berbaring miring, berjongkok dan lain-lain
“ Ibu bersedia berbaring miring”
5 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk menambah tenaga
‘ Ibu bersedia minum secangkir teh hangat’
6 Memberitahukan ibu untuk mengosongkan kandung kencing sesering mungkin dan tetap menjaga kebersihan daerah vulva.
“ Kandung kencing ibu telah dikosongkan’
7 Membimbing ibu dengan tehnik relaksasi, dengan menarik nafas panjang saat ada retraksi, dan kemudian hembuskan udara secara perlahan-lahan.
‘ Ibu bersedia melakukan teknik relaksasi dengan benar’
8 Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 menit
“Observasi sudah dilakukan setiap 30 menit”

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal
Jam
SUBJECTIF
Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan perasaan ingin BAB/mengedan
OBECTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda vital : TD 110/80 Mmhg, Nadi 86x/menit, Suhu 36,2 C, Respirasi 24x/menit
2. Inspeksi
Muka : Tidak terlihat pucat dan tidak oedem
Genetalia : Tampak tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, anus membuka, tampak lendir darah dan tampak pengeluaran cairan ketuban dengan warna keruh bercampur mekonium (ketuban pecah sempurna)
3. Palpasi
His 4 kali dalam 10 menit, durasi 40 detik
4. Auskultasi
DJJ (+) terdengar jelas dan teratur, frekuensi 140x/menit
5. Periksa Dalam
Pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah spontan sebelum periksa dalam, kepala di hodge III dan porsio tipis.

ASSESMENT
Kala II (Pengeluaran janin)

PLANNING
1. Menyiapkan pertolongan persalinan atau alat
- Memastikan pembukaan lengkap, bahan dan alat obat-obatan esensial telah siap
- Menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit
- Menyiapkan heating set
2. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses persalinan/ pimpinan meneran
- Memberitahu bahwa pembukaan lengkap
- Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran
- Melaksanakan bimbingan meneran saat itu merasa ada dorongan kuat untuk meneran.
- Membimbing ibu agar meneran secara benar dan efektif yaitu dengan cara menarika nafas dan dikeluarkan dengan tekanan pada anus (seperti BAB)
- Mendukung dan memberi semangat pada saat meneran dan memperbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai
- Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya, kecuali posisi berbaring telentang dalam waktu yang lama.
- Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
- Menganjurkan keluarga untuk memberi dukungan dan semangat untuk ibu
- Memberikan cukup asuhan cairan peroral (minum)
- Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
3. Menyiapkan pertolongan kelahiran bayi
Jika kepala byi terlalu membuka vulva dengan diameter 5-6 cm meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi
- Meletakkan alas kain dibawah bokong ibu
- Membuka partus set dan memakai handcon
4. Menolong kelahiran bayi
- Setelah nampak kepala bayi dengan diameter 5-6cm lindungi perineum tangan yang lain menahan kepala bayi agar tidak depleksi kuat, cek lilitan tali pusat lalu tunggu putaran paksi luar
5. Penanganan segera bayi baru lahir
- Setelah bayi lahir klem tali pusat 3cm pijit kearah ibu dan letakkan klem yang kedua 2cm. potong atau ikat tali pusat
- Melakukan penilaian segera setelah bayi lahir
- Mengeringkan tubuh bayi, membungkus kepala dan badan bayi
- Memberikan bayi ke ibu

SUBJECTIFE :
Ibu mengeluh perutnya terasa sangat mules dan keluar darah dari kemaluannya

OBJECTIFE :
1.Keadaan umum : baik
2.Kesadaran : Compos mentis
3.Tanda vital : TD 110/80 Mmhg, Nadi 87x/menit, Suhu 36,2 C, Respirasi 20x/menit
4.Kontraksi uterus : Baik
5.Inspeksi genetalia : Tali pusat memanjang dan perdarahan secara tiba-tiba

ASSESMENT :
Kala III (pengeluaran plasenta)

PLANNING :
1.Melakukan manajement aktif kala III
Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan
- Memberikan oksitosin
- Melakukan PTT


SUBJECTIFE :
Ibu mengatakan merasa keluar darah dari kemaluaan

OBJECTIFE :
1.Keadaan umum : Baik
2.Tanda vital : TD 110/80 Mmhg, Nadi 82x/ menit, Suhu 36,2 C, Respirasi 20x/ menit
3.TFU : 2 jari dibawah pusat
4.Kontraksi uterus : Baik

ASSESMENT :
Kala IV (observasi)

PLANNING :
1.Melakukan menejement aktif kala IV dan melakukan pemantauaan setiap 15menit
2.Observasi keadaan umum,tanda vital,dan memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu
3.Menganjurkan ibu dan keluarga cara memeriksa dan merangsang kontraksiuterus
4.Mengevaluasi perdarahan
5.Mengajurkan ibu untuk makan dan minum
6.Membersihkan ibu dan tempat tidur,serta memakaikan pembalut dan pakaiaan bersih pada ibu
7.Melakukan pencegahan infeksi
8.Melepaskan hanscoon dalam larutan clorin dan mencuci tangan


DAFTAR PUSTAKA
JNPK-KR. 2008. Asuhan Persalinan Normal Dan Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta : JHPIEGO. (Hal 125-137)
Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC. (Hal:157-159)
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC. (Hal:91-101)
Saifudin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :YBP-SP .(Hal : N6-N21 dan M38-M41)
Saifudin, Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta :YBP-SP. (Hal :100-121 dan 206-213)
Sastrawinata, sulaiman. 1983. Obstetri Fisiologi. Elemen : Bandung (Hal: 221-300)
Wiknjosastro, hanifa. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP. (Hal : 180-201 dan 281-301)
Hidayat, A.Aziz Alimul. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta :Salemba Medica