PERLUKAAN JALAN LAHIR

A.  Pengertian Robekan Jalan Lahir

Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan lahin terdiri dari :

1.  Robekan Perinium

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika

Perinium merupakan kumpulan berbagai jaringan yang membentuk perinium (Cunningham,1995). Terletak antara vulva dan anus, panjangnya kira-kira 4 cm (Prawirohardjo, 1999). Jaringan yang terutama menopang perinium adalah diafragma pelvis dan urogenital. Diafragma pelvis terdiri dari muskulus levator ani dan muskulus koksigis di bagian posterior serta selubung fasia dari otot-otot ini. Muskulus levator ani membentuk sabuk otot yang lebar bermula dari permukaan posterior ramus phubis superior, dari permukaan dalam spina ishiaka dan dari fasia obturatorius

Serabut otot berinsersi pada tempat-tempat berikut ini: di sekitar vagina dan rektum, membentuk sfingter yang efisien untuk keduanya, pada persatuan garis tengah antara vagina dan rektum, pada persatuan garis tengah di bawah rektum dan pada tulang ekor. Diafragma urogenitalis terletak di sebelah luar diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga antara tuberositas iskial dan simpisis phubis. Diafragma urogenital terdiri dari muskulus perinialis transversalis profunda, muskulus konstriktor uretra dan selubung fasia interna dan eksterna (Cunningham, 1995) 

Persatuan antara mediana levatorani yang terletak antara anus dan vagina diperkuat oleh tendon sentralis perinium, tempat bersatu bulbokavernosus, muskulus perinialis transversalis superfisial dan sfingter ani eksterna. Jaringan ini yang membentuk korpus perinialis dan merupakan pendukung utama perinium, sering robek selama persalinan, kecuali dilakukan episiotomi yang memadai pada saat yang tepat. Infeksi setempat pada luka episiotomi merupakan infeksi masa puerperium yang paling sering ditemukan pada genetalia eksterna.

LukaPerinium
Luka perinium adalah perlukaan yang terjadi akibat persalinan pada bagian perinium dimana muka janin menghadap (Prawirohardjo S,1999).

Luka perinium, dibagi atas 4tingkatan :

Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perinium

Tingkat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea transversalis, tetapi tidak mengenai spingter ani

Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter ani

Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rektum

2. Robekan Serviks

Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. bibir depan dan bibir belakang servik dijepit dengan klem fenster  kemudian serviks ditariksedidikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung untuk menghentikan perdarahan.

3.  Rupture Uteri

Ruptur uteri merupakan peristiwa yang paling gawat dalam bidang kebidanan karena angka kematiannya yang tinggi. Janin pada ruptur uteri yang terjadi di luar rumah sakit sudah dapat dipastikan meninggal dalam kavum abdomen. 

Ruptura uteri masih sering dijumpai di Indonesia karena persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dukun seagian besar belum mengetahui mekanisme persalinan yang benar, sehingga kemacetan proses persalinan dilakukan dengan dorongan pada fundus uteri dan dapat mempercepat terjadinya rupturauteri. 

Menurut Sarwono Prawirohardjo pengertian ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akiat dilampauinya daya regang mio metrium. Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik. Ruptura uteri termasuk salahs at diagnosis banding apabila wanita dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah, diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam. Robekan tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital di sekitarnya. 

Resiko infeksi sangat tinggi dan angka kematian bayi sangat tinggi pada kasus ini. Ruptura uteri inkomplit yang menyebabkan hematoma pada para metrium, kadang-kadang sangat sulit untuk segera dikenali sehingga menimbulkan komplikasi serius atau bahkan kematian. Syok yang terjadi seringkali tidak sesuai dengan jumlah darah keluar karena perdarhan heat dapat terjadi ke dalam kavum abdomen. Keadaan-keadaan seperti ini, sangat perlu untuk diwaspadai pada partus lama atau kasep. 

Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miomentrium. ( buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal )

Rupture uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral.( Obstetri dan Ginekologi ).

Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara :

1.Menurut waktu terjadinya

a)R. u. Gravidarum

Waktu sedang hamil

Sering lokasinya pada korpus

b)R. u. Durante Partum

Waktu melahirkan anak

Ini yang terbanyak

2.Menurut lokasinya:

a)Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ), miemoktomi

b)Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya

c)Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap

d)Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina

3.Menurut robeknya peritoneum

a). R. u. Kompleta : robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya ( perimetrium ) ; dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis

b)R. u. Inkompleta : robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoneumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke lig.latum

4.Menurut etiologinya

a)Ruptur uteri spontanea

Menurut etiologinya dibagi 2 :

1)Karena dinding rahim yang lemah dan cacat

bekas seksio sesarea

bekas miomectomia

bekas perforasi waktu keratase.

Pembagian rupture uteri menurut robeknya dibagi menjadi :

1. Ruptur uteri kompleta

a. Jaringan peritoneum ikut robek

b. Janin terlempar ke ruangan abdomen

c. Terjadi perdarahan ke dalam ruangan abdomen

d. Mudah terjadi infeksi

2. Ruptura uteri inkompleta

a. Jaringan peritoneum tidak ikut robek

b. Janin tidak terlempar ke dalam ruangan abdomen

c. Perdarahan ke dalam ruangan abdomen tidak terjadi

d. Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma

B.Etiologi (penyebab)

1. Robekan perinium

Umumnya terjadi pada persalinan

• a.       Kepala janin terlalu cepat lahir
• b.      Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
• c.       Jaringan parut pada perinium
• d.      Distosia bahu

2.Robekan serviks

       a. Partus presipitatus

       b. Trauma krn pemakaian alat-alat operasi

       c. Melahirkan kepala pd letak sungsang scr paksa, pembukaan blm    lengkap

       d. Partus lama

3. Ruptur Uteri

   1.riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus

   2.induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama

   3.presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ).

    ( Helen, 2001 )

   4. panggul sempit

   5.letak lintang

   6.hydrosephalus      

   7.tumor yg menghalangi jalan lahir

   8.presentasi dahi atau muka

    C.Patofisiologi

    1. Robekan Perinium

Robekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan pendarahan dalam tengkorok janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.

            Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bias menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginial.

     2. Robekan Serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multiparaberbeda daripada yang belum pernah melahirkan per vaginam. Robekan serviks yang luas mengakibatkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.

     3. Rupture Uteri

         1. Ruptura uteri spontan      

             a. Terjadi spontan dan seagian besar pada persalinan

             b. Terjadi gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan ketegangan segmen bawah rahim        

                 yang berlebihan

        2. Ruptur uteri trumatik

            a. Terjadi pada persalinan

            b. Timbulnya ruptura uteri karena tindakan seperti ekstraksi farsep, ekstraksi vakum, dll   

        3. Rupture uteri pada bekas luka uterus

           Terjadinya spontan atau bekas seksio sesarea dan bekas operasi pada uterus.

   D.Tanda dan Gejala

       1. Robekan jalan lahir

           Tanda dan Gejala yang selalu ada :

a.       Pendarahan segera

b.      Darah segar yang mengalir segera setelah bayi hir

c.       Uterus kontraksi baik

d.      Plasenta baik

       Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

a.       Pucat

b.      Lemah

c.       Menggigil

      2. Rupture Uteri

          Tanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang.

      Dramatis

• Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak
• Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeriPerdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )
• Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )
• Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu
• Bagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggul
• Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis dalam abdomen ibu
• Bagian janin lebih mudah dipalpasi
• Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama  sekali atau DJJ masih didengar
• Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar uterus ).

      Tenang

• Kemungkinan terjadi muntah
• Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen
• Nyeri berat pada suprapubis
• Kontraksi uterus hipotonik
• Perkembangan persalinan menurun
• Perasaan ingin pingsan
• Hematuri ( kadang-kadang kencing darah )
• Perdarahan vagina ( kadang-kadang )

Tanda-tanda syok progresif

     Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan 

     DJJ mungkin akan hilang

 F.Penatalaksanaan Medis

PENJAHITAN ROBEKAN SERVIKS

1. Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan anti septik ke vagina dan serviks
2. Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anastesi tidak dibutuhkan padasebasian besar robekan serviks. Berikan petidin dan diazepam melalui IV secara perlahan (jangan mencampur obat tersebut dalam spuit yang sama) atau gunakan ketamin untuk robekan serviks yang tinggi dan lebar
3. Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut untuk membantu  mendorong serviks jadi terlihat
4. Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks, jika perlu
5. Pegang serviks dengan forcep cincin atau forcep spons dengan hati–hati. Letakkan forcep pada kedua sisi robekan dan tarik dalam berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks. Mungkin terdapat beberapa robekan.
6. Tutup robekan serviks dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks(tepi atas robekan) yang seringkali menjadi sumber pendarahan.
7. Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglikolik 0.
8. Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang pegang apeks dengan forcep arteri atau forcep cincin. Pertahankan forcep tetap terpasang selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat pendarahan karena upaya tersebut dapat mempererat pendarahan. Selanjutnya :

-          Setelah 4 jam, buka forcep sebagian tetapi jangan dikeluarkan.

-          Setelah 4 jam berikutnya, keluarkan seluruh forcep.

PENJAHITAN ROBEKAN VAGINA DAN PERINIUM

Terdapat empat derajat robekan yang bisa terjadi saat pelahiran, yaitu :

Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dan jaringan ikat

Tingkat II : Robekan mengenai mukosa vagina, jaringan ikat, dan otot dibawahnya tetapi tidak menenai spingter ani

Tingkat III : robekan mengenai trnseksi lengkap dan otot spingter ani

Tingkat IV : robekan sampai mukosa rectum.

PENJAHITAN ROBEKAN DERAJAT I DAN II

Sebagian besar derajat I menutup secara spontan tanpa dijahit.

·  Tinjau kembali prinsip perawatan secara umum.

·  Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, jika perlu.

·  Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.

· Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.

· Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.

-          Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus

-          Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.

-          Periksa tonus otot atau kerapatan sfingter

·         Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau DTT

·         Jika spingter cedera, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.

·         Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT III DAN IV

Jahit robekan diruang operasi

     · Tinjau kembali prinsip perawatan umum

     ·  Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakn anastesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui IV dengan perlahan ( jangan mencampurdengan spuit yang sama ) jika semua tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang terjadi.

      ·  Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.

      ·  Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.

      ·  Untuk melihat apakah spingter ani robek.

- Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus

-Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.

-Periksa permukaan rektum dan perhatikan robekan dengan cermat.

      · Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT

      ·  Oleskan larutan antiseptik kerobekan dan keluarkan materi fekal, jika ada.

      ·  Pastikan bahwa tidak alergi terhadap lignokain atau obat-obatan terkait.

     · Masukan sekitar 10 ml larutan lignokain 0,5 % kebawah mukosa vagina, kebah kulit perineum dan ke otot perinatal yang dalam.

     · Pada akhir penyuntikan, tunggu selama dua menit kemudian jepit area robekan denagn forcep. Jika ibu dapat merasakan jepitan tsb, tunggu dua menit  algi kemudian lakukan tes ulang.

     · Jahit rektum dengan jahitan putus-putus mengguanakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa.

      · Jika spingter robek

     - Pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis ( sfingter akan beretraksi jika robek ). Selubung fasia disekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem.

       - Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0.

      · Oleskan kembali larutan antiseptik kearea yang dijahit.

    · Periksa anus dengan jari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Selanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT.

     · Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit.

PERBAIKAN RUPTURE UTERUS

     · Tinjau kembali indikasi.

     ·  Tinjau kembali prinsip prawatan umum, prinsipperawatan operasi dan pasang infus IV.

     ·   Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksis.

         -  Ampisilin 2g melalui IV.

         -  Atau sefazolin 1g melalui IV.

      ·  Buka abdomen

       - Buat insisi vertikalgaris tengah dibawah umbilikus sampai kerambut pubis melalui kulit sampai di fasia.

       - Buat insisi vertikal 2-3 cm di fasia

    -  Pegang tepi fasia dengan forcep dan perpanjang insisi keatas dan kebawah dengan menggunakan gunting.

      -  Gunakan jari atau gunting untuk memisahkan otot rektus (otot dinding abdomen )

     -  Gunakan jari untuk membuka peritoneum dekat umbilikus. Gunakan gunting untuk memperpanjang insisi ke atas dan ke bawah guna melihat seluruh uterus. Gunakan gunting untuk memisahkan lapisan peritoneum dan membuka bagian bawah peritoneum dengan hati-hati guna mencegah cedera kandung kemih.

      - Periksa area rupture pada abdomen dan uterus dan keluarkan bekuan darah.

      - Letakkan retraktor abdomen.    

      · Lahirkan bayi dan plasenta.

     ·  Infuskan oksitoksin 20 unit dalam 1L cairan IV ( salin normal atau laktat ringer ) dengan kecepatan 60 tetes permenit sampai uterus berkontraksi, kemudian kurangi menjadi 20 tetes permenit.

      ·Angkat uterus keluar panggul untukmelihat luasnya cedera.

      ·Periksa bagian depan dan belakang uterus.

·         Pegang tepi pendarahan uterus denganklem Green Armytage ( forcep cincin )

·         Pisahkan kandungan kemih dari segmen bawah uterus dengan diseksi tumpul atau tajam. Jika kandung kemih memiliki jaringan parut sampai uterus, gunakan gunting runcing.

RUPTURE SAMPAI SERVIKS DAN VAGINA

    · Jika uterus robek sampai serviks dan vagina, mobilisasi kandung kemih minimal 2cm dibawah robekan.

   · Jika memungkinkan, buat jahitan sepanjang 2cm diatas bagian bawah robekan serviks dan pertahankan traksi pada jahitan untuk memperlihatkan bagian-bagian robekan jika perbaikan dilanjutkan.

RUPTURE MELUAS SECARA LATERAL SAMPAI ARTERIA UTERINA

    ·Jika rupture meluas secara lateral sampai mencederai satu atau kedua arteri uterina, ikat arteri yang cedera.

    ·Identifikasi arteri dan ureter sebelum mengikat pembuluh darah uterus.

RUPTURE DENGAN HEMATOMA LIGAMENTUM LATUM UTERI

     · Jika rupture uterus menimbulkan hematoma pada ligamentum latum uteri, pasang klem, potong dan ikat ligamentum teres uteri.

     ·  Buka bagian anterior ligamentum atum uteri.

     ·  Buat drain hematoma secara manual, bila perlu.

     ·  Inspeksi area rupture secara cermat untuk mengetahui adanya cedera pada arteria uterina atau cabang-cabangnya. Ikat setiap pembuluh darah yang mengalami pendarahan.

PENJAHITAN ROBEKAN UTERUS

    ·Jahit robekan dengan jahitan jelujur mengunci (continous locking ) menggunakan benang catgut kromik (atau poliglikolik)0. Jika perdarahan tidak terkandali atau jika ruptur melalui insisi klasik atau insisi vertikal terdahulu, buat jahitan lapisan kedua.

     ·Jika rupture terlalu luas untuk dijahit, tindak lanjuti dengan histerektomi.

     ·Kontrol pendarahan dalam, gunakan jahitan berbentuk angka delapan.

     ·Jika ibu meminta ligasi tuba, lakukan prosedur tsb pada saat ini.

     ·Pasang drain abdomen

     ·Tutup abdomen.

       -Pastikan tidak ada pendarahan. Keluarkan bekuan darah dengan menggunakn spons.

     -Pada semua kasus, periksa adanya cedera pada kandung kemih. Jka teridentifikasi adanya cedera kandung kemih, perbaiki cedera tsb

      -Tutup fasia engan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik (poliglikolik) 0.

    -Jika terdapat tanda-tanda infeksi, tutup jaringan subcutan dengan kasa dan buat jahitan longgar menggunakan benang catgut ( poligkolik ) 0. Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi dibersihkan.

      -Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tutup kulit dengan jahitan matras vertikal menggunakan benang nelon ( sutra ) 3-0 dan tutup dengan balutan steril.