HEMETESIS

HEMETESIS
2.1.    Definisi

Hemetesis ialah dimuntahkannya darah dari mulut. Darah dapat berasal dari saluran cerna bagian atas / darah dari luar yang tertelan (epistaksis, hemoptisis, ekstraksi gigi, tonsilektomi). Tergantung pada lamanya kontak dengan asam lambung, darah dapat berwarna merah, coklat atau hitam. Biasanya tercampur sisa makanan dan bereaksi asam.

Melena ialah fese berwarna hitam karena bercampur darah. umumnya terjadi akibat perdarahan saluran cerna bagian atas yang lebih dari 50-100 ml dan biasanya disertai hematemesis.

Melena tanpa hematemesis terjadi pada perdarahan jejunum/ileum asalkan perjalanannya dalam usus lambat.

Biasanya melena berlangsung 1-3 hari, lalu berangsur normal meskipun darah samar mungkin menetap sampai 3-8 hari (Perdarahan < 50 ml).

Hemetemesis melena adalah perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan keadaan gawat darurat yang dapat terjadinya karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosive, atau ulkus peptikum. Perdarahan SCBA dapat bermanifestasi sebagai hematemesis, melena atau keduanya.

Hematemesis melena disebabkan oleh perdarahan saluran cerna yang dapat bersifat nyata atau tersembunyi yang berlangsung lambat dalam waktu yang lama.

2.2.    Etiologi

A. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

1.      Ulkus peptikum (tersering) : komplikasi perdarahan terjadi pada 20-30% penderita ulkus peptikum.

2.      Varises esofagus pada hipertensi portal.

3.      Gastritis erosif atau ulseratif :

-         Alkohol dalam jumlah besar

-         Obat-obatan : salisilat, fenil butazon, indometasin, kortikosteroid, reserpin dosis besar (oral/parenteral)

-         Stress berat : penyakit intracranial, luka bakar (tukak curling) trauma, sepsis.

4.      Lain-lain :

Esofagus, karsinoma lambung (biasanya bersifat perdarahan kronik), rupture aneurisma aorta, laserasi hepar (hemobilia), uremi.

B.  Perdarahan saluran cerna bagian bawah

1.      Lesi  daerah anus : hemoroid, fisura ani, fistula ani.

2.      Penyakit rectum dan usus besar : karsinoma, polip, radang (kolitis ulseratif, penyakit grohn, amuba), di vertikulum.

3.      Penyakit jejunum dan ileum : volvulus, enterokolitis nekrotikans (keduanya pada bayi baru lahir), invaginasi (bayi dan anak < 2 tahun), divertikulum meckel (perdarahan banyak dan berulang pada anak dan dewasa muda), tifoid.

2.3.    Tanda dan Gejala

1.      Adanya hemetesis

a.       Muntah darah

b.      Epistaksis

c.       Hemoptisis

d.      Ekstraksi gigi

e.       Tonsilektomi

2.      Adanya melena

a.       Feses berwarna hitam.

Gejala lain :

1.      Tergantung banyaknya perdarahan dan usia penderita

2.      Dapat timbul gejala pre syok/syok

3.      Demam ringan antara 38-39^oC.

4.      Rasa nyeri

Laboratorium :

1.      Penurunan Hb dan Ht tampak setelah beberapa jam.

2.      Lekositosis dan tombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan.

3.      Peninggian kadar ureum darah setelah 24-48 jam. Akibat pemecahan protein darah oleh bakteri usus; pada sirosis hepatis, yang meningkat ialah kadar amoniak darah dan dapat mencetuskan koma hepatik.

2.4.    Diagnosis

Langkah yang dapat dijalankan adalah anamnesis yang akurat tentang perdarahan saluran cerna bagian atas dan perkiraan volume yang hilang, adanya pemakaian obat anti inflamasi, penyakit hati, dll.

Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan stigmata penyebab perdarahan, seperti stigmata sirosis, anemia, ateral dingin, dsb, status hemodinamik saat masuk ditentukan dan dipantau karena hal ini mempengaruhi prognosis.

Pemeriksaan laboratorium berupa kadar Hb, Ht, trombosit, atau gangguan koagulasi.

2.5.    Penatalaksanaan

Perhatikan beberapa hal penting :

1.      Keadaan umum penderita, kesadaran dan tanda vital.

2.      Apakah masih ada perdarahan dan banyaknya.

3.      Perkiraan jumlah darah yang telah keluar dengan melihat keadaan klinik penderita dan anamnesis tentang lama, sifat, jumlah dan frekuensi perdarahan.

4.      Singkirkan.

Pengobatan Konservatif :

1.      Pemasangan sonde karet lunak ke dalam lambung untuk aspirasi darah dan bilas lambung dengan air es; juga untuk pemberian obat-obatan per oral.

2.      Pemasangan CVP (Central Venous Preassure)

3.      Tindakan mengatasi perdarahan dan mencegah perdarahan ulang :

a.       Koagulan lokal-diberikan topical/oral : Thrombase 500 bubuk/dilarutkan 3-6 kali/hari, atau Topostasin 3-6 bungkus/hari (dilarutkan).

b.      Koagulan parenteral; salah satu dari preparat di bawah ini :

Adona AC-17 3-4 x 100 mg/hari iv.

Anaroxyl 2 x 5 – 10 mg/hari im/iv.

Coagulen 3-4 x 10-20 ml/hari sk/im.

Coagumin 3-4 x 20 ml/hari im/iv.

Hesna 3 x 2 ml/hari sk/im/iv.

Thrombase 100 3 x 100 U/hari im/iv perlahan-lahan.

c.       Vitamin K 10-20 mg/hari im/iv.

d.      Vitamin B kompleks dengan asam folat.

e.       Jika perdarahan masih berlangsung, berikan infus pitresin 20 U dalam 200 ml glukosa 5% selama 20 menit agar terjadi vasokonstriksi daerah splanknik. Dapat diulang tiap 4 jam meskipun efeknya akan makin berkurang. Tidak dapat diberikan pada penderita insufisiensi koroner.

f.        Pada perdarahan akibat pecahnya varises esofagus dapat dicoba pemasangan balon modifikasi (kondom) dalam esofagus, lalu ditiup agar menekan dinding esofagus.

g.       Pada perdarahan saluran cerna bagian atas dapat ditambahkan :

-         Menelan potongan es dan meletakkan balok es di atas perut.

-         Selama ada perdarahan sedang/banyak, hentikan makanan peroral; bila telah berkurang dapat diberikan makanan cair tidak merangsang.

4.      Transfusi darah :

Diberikan bila Hb < 10 g% dan Ht < 30%; sedapat mungkin dalam bentuk darah segar yang masih mengandung faktor pembekuan. Jika perdarahan telah berhenti > 24 jam diberikan packed cell.

Jumlah darah yang diberikan ialah 1¼ kali jumlah taksiran perdarahan, kecuali pada kasus hipertensi portal (cukup 2/3 kalinya) karena peninggian tekanan darah di daerah portal dapat menimbulkan perdarahan ulang.

5.      Perhatian khusus terhadap :

a.       Ensefalopati : cegah dengan :

-         Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

-         Pemberian glukosa

-         Pemberian neomisin 2-4 x 15 ml/hari per oral.

-         Pemberian Duphalac 3 x 15 ml/hari per oral.

-         Diet rendah protein.

-         Klisma tiap hari selama ada perdarahan.

b.      Infeksi sekunder; atasi dengan antibiotic spektrum luas.

c.       Asites; cegah dengan :

-         Diuretik, misalnya furosemid (Lasix) 1-3 x 40 mg/hari.

-         Suplementasi kalium, misalnya KCl 1-3 x 500 mg/hari.

-         Diet rendah garam.

Pembedahan :

Pembedahan darurat dipikirkan bila pengobatan konservatif dianggap gagal; yaitu bila :

1.      Dalam 8 jam pertama, untuk memperbaiki dan mempertahankan tekanan darah/sirkulasi diperlukan transfusi darah lebih dari 2 liter.

2.      Dalam 24 jam berikutnya untuk mempertahankan sirkulasi diperlukan transfusi darah lebih dari 2 liter.

3.      Perdarahan belum juga berhenti setelah 3 x 24 jam sejak dirawat, walaupun hanya sedikit-sedikit.

Indikasi pertama ialah yang paling mutlak, pembedahan tetap dijalankan meskipun penderita dalam keadaan koma.

Pada perdarahan saluran cerna bagian atas yang disebabkan oleh pecahnya varises esofagus, sementara menunggu persiapan pembedahan/transportasi, dapat dicoba pemasangan balon modifikasi atau (bila ada) pipa Sengstaken-Blakemore.

Pipa ini dimasukkan melalui hidung ke dalam lambung; sebelumnya penderita dapat diberi petidin 15-20 mg im/iv. Setelah mencapai lambung, dipompakan udara melalui dua lumen yang masing-masing berhubungan dengan balon retensi dalam lambung dan sebuah balon silindrik yang berfungsi menekan dinding esofagus. Lumen ketiga berfungsi untuk aspirasi isi lambung atau memasukkan obat-obatan.

Komplikasi tindakan ini antara lain perdarahan ulang, erosi esofagus, sumbatan jalan nafas dan aspirasi. Pembedahan darurat yang dapat dilakukan :

1.      Transaksi esofagus atau reseksi lambung dengan/tanpa alat anastomosis Boerema.

2.      Shunt porto-kaval atau spleno-renal.