RETENSIO PLASENTA

BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Secara fisiologik selaput foetus tanggal dalam waktu 3 sampai 8 jam pospartum. Apabila selaput tersebut menetap lebih lama dari 8 sampai 12 jam, kondisi ini dianggap patologik dan terjadilah retensio plasenta Pada dasarnya retensio plasenta adalah kegagalan pelepasan villi kotiledon foetal dari kripta karunkula maternal. Sesudah foetus ke luar dan chorda umbilicalis putus, tidak ada darah yang mengalir ke villi foetal dan villi tersebut berkerut dan mengendur. Uterus terus berkontraksi dan sejumlah besar darah yang tadinya mengalir ke uterus sangat berkurang. Karunkulae maternal mengecil karena suplai darah berkurang dan kripta pada karunkulae berdilatasi. Pada retensio plasenta pemisahan dan villi foetalis dari kripta maternal terganggu dan terjadi pertautan. Pada plasenta yang mudah dilepas, proses pelepasan disebabkan oleh autolisa villi chorionik. Sesudah beberapa hari terdapat leukosit dan bakteria di dalam placentoma. Oleh karena itu placentitis mudah terjadi. Retensio plasenta sebenarnya adalah suatu proses kompleks yang meliputi pengurangan suplai darah diikuti oleh penciutan struktur-struktur placenta maternal dan foetal, perubahan-perubahan degeneratif, dan kontraksi uterus yang kuat. Pada umumnya perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%–60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%–17% Di RSU H. Damanhuri Barabai, selama 3 tahun (1997–1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu. Oleh karena itu pada makalah ini kami akan mengulas tentang penyebab retensio plasenta secara lebih mendalam.

II. RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan retensio plasenta ?

2. Apa penyebab terjadinya retensio palsenta ?

3. Bagaimana anatomi dari plasenta ?

4. Bagaimana penatalaksanaannya ?

5. Bagaimana gejala klinis dan komplikasi apa saja yang dapat terjadi ?

III. Tujuan

      Tujuan kami mempelajari kasus ini adalah untuk mengetahui;

1.      Pengertian retensio plasenta

2.      Penyebab terjadinya retensio plasenta

3.      Anatomi dari plasenta

4.      Cara penatalaksanaan retensio plasenta

5.      Mengenali gejala klinis dan komplikasi yang dapat terjadi.

IV.Manfaat

     Kami berharap dengan mempelajari kasus ini kita dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan retensio plasenta dan bagaiman penanganannya, dan kita juga dapat ikut berpartisipasi dalam memperkecil angka kematian ibu di Indonesia.

   

BAB II

PEMBAHASAN

I. Pengertian Retensio Plasenta

Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta) merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta, disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus.Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesive)
2. Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi chorialis menembu    decidua sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta – perkreta).

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau salah penggunaan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Jenis-jenis Retensio Plasenta dapat dibedakan menjadi:

1. Plasenta Adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
2. Plasenta Akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium.
3. Plasenta Inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai /memasuki miometrium.
4. Plasenta Perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
5. Plasenta Inkarserata adalah tertahannya plasenta didalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri. 

II.Etiologi dan Patogenesis

Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta. Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat otot miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti. Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:

1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.

2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).

3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.

4.Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.

Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang. Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta :

1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.

2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta.

3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.

Sebab – sebab :

1.      Sebab-sebab fungsionil.

-          His kurang kuat (sebab terpenting)

-          Plasenta sukar terlepas karena tempatnya yang insersi di sudut tuba, bentuknya plasenta membranacea, plasenta anularis, ukurannya plasenta yang sangat kecil. Plasenta yang sukar lepas karena sebab-sebab tersebut diatas disebut plasenta adhaesiv 

2.      Sebab patolog-anatomis.

-          Plasenta akreta

-          Plasenta inkreta

Tabel 15.2 : Gambaran dan dugaan penyebab Retensio Plasenta

Gejala	Separasi/Akreta parsial	Plasenta Inkarserata	Plasenta Akreta
Konsistensi uterus	Kenyal	Keras	Cukup
Tinggi Fundus	Sepusat	2 jari bawah pusat	Sepusat
Bentuk uterus	Diskoid	Agak globuler	Diskoid
Perdarahan	Sedang – banyak	Sedang	Sedikit / tidak ada
Tali pusat	Terjulur sebagian	Terjulur	Tidak terjulur
Ostium uteri	Terbuka	Konstriksi	Terbuka
Separasi plasenta	Lepas sebagian	Sudah lepas	Melekat seluruhnya
Shock	Sering	jarang	Jarang sekali, kecuali akibat inversion oleh tarikan kuat pada tali pusat

III. Anatomi dari Plasenta

Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2.5 cm. beratnya rata-rata 500 gram. Tali-pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah (insertio sentralis). Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu vili koriales yang berasal dari korion, dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.

Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistole darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua vili koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua. Plasenta berfungsi: sebagai alat yang memberi makanan pada janin, mengeluarkan sisa metabolisme janin, memberi zat asam dan mengeluarkan CO2, membentuk hormon, serta penyalur berbagai antibodi ke janin.

IV. Penatalaksanaan.

Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:

a.Resusitasi. Pemberian oksigen 100%.Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.

b.Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.

c.Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.

d.Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.

e.Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

g.Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

Kalau placenta dalam ½ jam setelah anak lahir, belum memperlihatkan gejala-gejala pelepasan, maka dilakukan perlepasan plasenta manual. Tehnik perlepasan placenta secara manual : alat kemaluan luar pasien di desinfeksi begitu  pula tangan dan lengan bawah si penolong. Setelah tangan memakai sarung tangan, maka labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetric kedalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusur tali pusat  yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi kepinggir plasenta dan sedapat – dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim.Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan –lahan ditarik keluar.

Plasenta Inkarserata 

a.Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan
b.Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan kontruksi servik dan melahirkan plasenta 

c. Pilih fluathane atau eter untuk kontruksi servik yang kuat tetapi siapkan infus oksitosis 20 IV dalam 500 mg NS/RL dengan 40 tetes/menit untuk mengan tisipasi ganguan kontraksi yang disebabkan bahan anestesi tersebut. 

d. Bila prosedur anestesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut berikan analgesik (tramadol 100 mg IV atau pethidme 50 mg IV dan sedotif (diazepam 5mg IV) pada tabung suntik terpisah.

Plasenta akreta 

Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus/korpus apabila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam, sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilitas pasien dan rujuk ke RS

V.Gejala Klinis dan Komplikasi

a. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.

b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.

Komplikasi yang dapat terjadi meliputi: 

1.Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan

2.Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ.

3. Sepsis.

4.Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya.

Untuk memperkuat adanya dugaan retensio plasenta maka dilakukanlah pemeriksaan penunjang yang meliputi:

a. Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.

b. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.

BAB III

PENUTUP

A.Kesimpulan

      Pada umumnya perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%–60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Insidens perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%–17%.Di RSU H. Damanhuri Barabai, selama 3 tahun (1997–1999) didapatkan 146 kasus rujukan perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu. Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta, disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus.Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

B. Saran.

Diharapkan  dengan mempelajari kasus ini kita dapat lebih memperhatikan dan waspada terhadap perdarahan yang terjadi pada saat kala III. Agar kita terutama tenaga kesehatan dalam hal ini bidan dapat lebih tanggap dan ikut berpartisipasi dalam menekan angka kematian ibu di Indonesia.

DAFTAR PUSTAKA

Winkjosastro,Hanifa. 2005. ILMU KEBIDANAN. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sastrawinata. R. Sulaeman. 1984. OBSTETRI PATOLOGI. Bandung : Elstar offset.

Sarwono,Prawirohardjo. 2006. PELAYANAN KESEHATAN MATERNAL & NEONATAL. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.