ASBESTOSIS

ASBESTOSIS

PENDAHULUAN

Partikel debu selalu terdapat dalam udara yang dihisap pada pernapasan, akan tetapi tidak sering dapat menimbulkan penyakit paru, oleh karena tubuh mempunyai daya protektif, yaitu :

Ø Rambut hidung dapat menahan kira-kira 50% debu

Ø Rambut getar dan selaput lendir bronchus

Ø Transudasi melalui dinding alveolus

Ø Fagositosis sel makrofag ke kelenjar limfe

Bila udara mengandung partikel debu terlalu banyak, maka debu itu mencapai paru-paru dalam jumlah yang banyak sehingga menimbulkan kerusakan yang bermakna yang sering disebut Pneumoconiosis.

Hal ini biasanya dijumpai pada orang-oarang yang bekerja pada tempat tertentu, sehingga penyakit ini termasuk dalam penyakit jabatan (occupational disease).

Ada berbagai pneumoconiosis bergantung pada jenis debu yang dihisap yaitu :

v Anthracosis, yang disebabkan oleh debuarang (coal). Dapat menyebabkan emfisema sentrilobuler.

v Byssinosis, karena debu kapas (cotton). Kelainan anatomik biasanya sedikit. Kadang-kadang dapat menimbulkan gangguan pernapasan.

v Bagassosis, karena debu batang tebu. Dapat menimbulkan bronchiolitis dan bronchopneumonia mirip silo-filler`s desease.

v Silicosis, yang disebabkan oleh debu silika (SiO₂).

v Asbestosis, karena debu yang mengandung asbes.

v Berylliosis, karena debu beryllium

v Fibrosis paru-paru dapat disebabkan oleh debu yang mengandung alumunium, besi, talk dan mika.

Hingga kini belum diketahui dengan tepat bagaimana partikel debu itu menimbulkan perubahan/kerusakan pada paru-paru.₁

Yang diketahui efek debu itu pada paru-paru ialah sebagai berikut :

1.                    mengadakan penetrasi pada histiosit

2.                   menimbulkan dislokasi sitoplasma histiosit

3.                   menyebabkan degenerasi dan kematian histiosit tersebut

kematian histiosit itu dapat diikuti dengan keluarnya zat yang bersifat sitotoksik, atau dapat pula menimbulkan reaksi imun. Mungkin inilah dasar terjadinya perubahan jaringan paru-paru. Perubahan paru-paru dapat bersifat proliferatif dan fibrosis.₁

Asbes banyak sekali dipergunakan dalam sehari-hari, mulai dari bahan pembuat kabel listrik, cat, ban kendaraan bermotor serta bantalan remnya sampai pada atap rumah. Dilaporkan bahwa asbes telah dipergunakan untuk pembuatan lebih dari 1000 macam bahan yang dipakai manusia.

Serat asbes bahkan telah ditemukan pada sebuah jambangan bunga yang dibuat tahun 2.500 sebelum masehi.

Kecurigaan tentang bahaya asbes bahkan telah ditemukan pada awal abad ini di Inggris dan Italia. Pada tahun 1907 di Inggris dilaporkan kasus penderita penyakit paru akibat asbes. Tahun 1917 disampaikan pula laporan tentang gambaran rontgen yang menunjukkan kerusakan paru akibat bahan ini.₂

Asbestos terdiri dari serat silikat mineral dengan komposisi kimiawi yang berbeda. Jika terhisap, serat-serat asbes akan mengendap didalam paru-paru, menyebabkan parut.

Menghirup asbes juga dapat menyebabkan penebalan pleura (selaput yang melapisi paru).

Serat-serat asbes yang mengendap didalam paru–paru akan akan menyebabkan terbentuknya jaringan parut (fibrosis) didalam paru-paru. Jaringan paru-paru yang membentuk fbrosis tidak dapat mengembang dan mengempis sebagaimana mestinya,.

Beratnya penyakit tergantung kepada lamanya pemaparan dan jumlah serat yang terhirup.

Penyakit-penyakit yang disebabkan oleh asbes diantaranya:

- Plak pleura (kalsifikasi).

- Mesotelioma maligna, bisa timbul dalam waktu 20-40 tahun setelahpemaparan.

- Efusi pleura

- Merokok sigaret menyebabkan meningkatnya resiko terjadinya penyakit akibat asbes.

Angka kejadiannya adalah sebesar 4 diantara 10.000 orang.₃

EPIDEMIOLOGI

Tidak ada informasi mengenai banyaknya orang yang mempunyai resiko di Amerika Serikat dan di negara-negara lain. Karena pada awal tahun 1940, sebanyak 10 juta pekerja di Amerika Serikat mungkin telah terpapar asbes. Pada tahun 1972, dilaporkan perkiraan bahwa ± 250,000 orang mempunyai resiko terhadap asbestosis. Pada tahun 1980, banyaknya buruh tambang yang menghirup asbes aktif.

Peraturan tegas misalnya, larangan penggunaan asbes di bangunan, mengendalikan tingkatan serat asbes di udara, secara drastis juga mengurangi resiko berkembangnya asbestosis.

Kecenderungan pemakaian asbes dan penelitian menyatakan bahwa asbestosis dan penyakit lain yang terkait dengan asbes nampaknya merupakan permasalahan yang harus dihadapi oleh negara berkembang.₄

Pada tahun 1992, 6 kematian dari tiap 1 juta dihubungkan dengan asbestosis di Amerika Serikat.

Orang-orang yang merokok, mungkin berkembang menjadi bronkitis kronis dan penyakit obstruksi pernapasan dan infeksi pernapasan.

Orang-orang yang merokok beresiko tinggi mengalami perkembangan menjadi carcinoma bronchogenic sebab asbes dan asap tembakau merupakan bahan karsinogen yang sinergis. Orang yang merokok dan terpapar asbes, 59 kali lebih peka terhadap pengembangan karsinoma paru-paru.

Produksi dan penggunaan asbes meningkat pada antara tahun 1877 dan 1967. Pada tahun 1950 dan 1960, peneliti menetapkan asbes mempengaruhi faktor untuk tumbuhnya carcinoma bronchogenic dan malignant mesothelioma.

Asbestosis disebabkan oleh inhalasi serat asbes yang banyak mengandung banyak silika.

Serat Asbes ada yang berbentuk panjang dan tipis (dengan perbandingan panjang dan diameter > 3) dan mungkin berbentuk bengkok atau lurus. Serat yang bengkok disebut chrysotile, dan serat yang lurus disebut amphiboles.

Peneliti mengenali 5 amphiboles yang berbeda :

(1) amosite,

(2) anthophyllite,

(3) tremolite,

(4) actinolite, dan

(5) crocidolite.

Chrysotile merupakan jenis yang paling umum dari serat asbes yang diproduksi di dunia.

Beberapa studi menunjukkan ekspose asbes itu sendiri, tanpa suatu riwayat merokok, meningkatkan resiko karsinoma paru-paru.₄

DEFINISI

Asbestosis dan abses pleural adalah penyakit non malignant yang pelan-pelan menjadi progresif. Asbes ini dapat menyebabkan perusakan atau pelemahan pada fungsi paru termasuk pengurangan kapasitas paru, pembatasan bernafas, serta penurunan kemampuan untuk memindahkan oksigen dari udara kedalam darah.₅

Dalam literature lain menyebutkan bahwa asbestosis adalah proses interstitial yang perlahan-lahan berkembang menjadi fibrosis paru-paru non-nodular difus yang mengenai saluran nafas terminal, alveoli dan pleura.₆

ETIOLOGI

Penyebab asbestosis adalah serat asbes, dimana serat asbes sukar untuk dihancurkan, bahkan oleh makrofag. Ketika makrofag mencoba untuk mencernakan serat asbes, sering mengalami kegagalan sebab seratnya terlalu kuat dan ikatan rantainya sangat kuat untuk diuraikan. Pada proses ini,makrofag menghasilkan unsur yang diharapkan dapat menghancurkan benda asing, tetapi hal itu dapat juga merugikan alveoli. Hal ini akan menyebabkan terjadinya inflamasi pada alveoli dan secepatnya dapat meninggalkan parut.₇

PATOFISIOLOGI

Serabut yang terinhalasi, mencapai alveolus ditelan oleh makrofag alveoler, merangsang terlepasnya C5a dan penarik kimia (kemoatraktan) lainnya. Ambifol (lurus, kaku) mencapai paru bagian dalam lebih dari pada serabut serpentin, menyebabkan patogenitas lebih besar. Kebanyakan asbestos terinhalasi dibersihkan oleh makrofag, sisanya mencapai interstisium dan pembuluh limf.

Beberapa serabut yang terinhalasi dibungkus oleh hemosiderin dan glikoprotein untuk membentuk jicin asbestos yang berbentuk halter, bermanik-manik, dan karakteristik.

Akumulasi serat secara inhalasi dalam jangka waktu tertentu, jenis, dan ketahanan, serta dimensi serat mempengaruhi karsinogenitas dan fibrogenisitas. Timbulnya asbestosis bervariasi dengan kadar kumulatif dari serat yang dihirup, semakin besar kadar akumulasi, semakin tinggi timbulnya asbestosis.

Mekanisme kerusakan paru dan fibrosis progresif mungkin meliputi:

·                     Terlepasnya enzim atau radikal bebas toksik oleh makrofag/neutrofil yang ditarik ketempat deposisi asbestos.

·                     Terlepasnya sitokin fibrogenik dan faktor pertumbuhan oleh makrofag alveolar sesudah fagositosis serabut.

·                     Stimulasi pembentukan kolagen fibroblas oleh asbestos.

Semua jenis serat asbes adalah fibrogenic pada paru-paru. Amphiboles, terutama sekali serat crocidolite, dengan jelas dan nyata lebih karsinogenik pada pleura. Serabut dengan garis tengah lebih kecil 3 mikrometer merupakan fibrogenik sebab dapat menembus selaput sel.

Adanya imflamasi akan merangsang makrofag di alveolus. Asbes akan mengaktivasi makrofag untuk menghasilkan berbagai faktor pertumbuhan, mencakup fibronectin, dan platelet, yang saling berhubungan untuk mempengaruhi pertumbuhan fibroblas.

Oksigen bebas (misalnya, superoxide anion, peroksida hidrogen, hydroxy) dilepaskan oleh makrofag merusakkan protein dan lipid yang mendukung proses inflamasi. Suatu penggerak plasminogen, yang juga dilepaskan oleh makrofag, menimbulkan kerusakan interstitium paru-paru lebih lanjut dengan penurunan matriks glikoprotein.

Selain fibrosis paru, asbestos merangsang reaksi pleura, terlihat sebagai:

1.                    Efusi benigna

2.                   adhesi pleura fibrosa

3.                   plak fibrokalsifik padat pada pleura atau diafragma.

Plak kadang-kadang mengalami perkapuran; tidak mengandung jisim asbestos.

Pemaparan asbestos juga dikaitkan dengan peningkatan resiko karsinoma bronkogenik dan mesotelioma ganas.₈

GEJALA KLINIS

Pada umumnya timbul beberapa dekade setelah seseorang terpapar asbes untuk pertama kali sebelum berkembang menjadi asbestosis.₉

Asbestosis dan penyakit asbes pleural berkembang secara perlahan-lahan. Mungkin pada mereka yang telah mengalami pengobatan, akan tetapi tidak sampai tuntas.

Gejala yang pertama asbestosis pada umumnya nafas pendek ketika mengikuti latihan atau melakukan aktivitas fisik lainnya. Tahap awal penyakit juga ditandai oleh batuk kering.

Kemajuan penyakit dan peningkatan kerusakkan paru-paru, napas pendek terjadi bahkan ketika pasien pada posisi istirahat. Berulangnya Infeksi pernapasan dan umumnya ditandai dengan batuk darah.

Gejala lain dari asbestosis meliputi sakit dada, parau, dan susah tidur. Kesulitan lain yang berpotensial meliputi jantung, kolaps paru-paru, dan radang pleuritis.₁₀

Pada perokok berat dengan bronkitis kronik dan asbestosis,akan menderita batuk-batuk dan bengek.₃

Kepekaan Individu mungkin berbeda terhadap asbestosis berdasar pada pemeriksaan yang berhubungan dengan pernapasan dan faktor lain yang tak dikenal. Orang-orang yang merokok mempunyai resiko yang meningkat terhadap perkembangan asbestosis yang mungkin berkaitan dengan pemeriksaan serat asbes di mukosiliar.₄

DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:

- terdengar suara ronki kering

- diikuti dengan keluhan takipnue, dan sianosis

- dapat terlihat adanya jari tabuh.

- Pergerakan dada menjadi berkurang

- pada stadium lanjut dapat ditemukan kor pulmonal dan mungkin gagaljantung.₂

Penyaringan terhadap para pekerja yang beresiko dapat mengungkapkan inflamasi pada paru-paru dan karakteristik lesi dari asbestosis. Rekam medis pasien dapat mengidentifikasi pekerjaan,kegemaran, atau hal lain yang mungkin dapat merupakan faktor yang melibatkan ekspose serabut asbes.

Sinar X dapat menunjukkan gambaran bayang-bayang atau bintik-bintik pada bagian atas paru-paru atau suatu garis besar yang menyerupai bulu-bulu kasar atau bayangan jantung yang tak jelas, yang memungkinkan terjadinya asbestosis. Tes darah digunakan untuk konsentrasi ukuran oksigen dan karbondioksida.

Tes fungsi paru-paru dapat digunakan untuk menilai kemampuan pasien untuk menarik napas dan menghembuskan, dan pemeriksaan CT scan paru-paru dapat menunjukkan gambaran flat yang berhubungan dengan asbestosis lanjut.₉

Hasil diagnosa didasarkan pada yang berikut:

1.                    Riwayat ekspose asbes dalam periode laten yang sesuai antara ekspose dan pendeteksian penyakit

2.                   Perubahan karakteristik dari fibrosis paru-paru pada pemeriksaan radiografi

3.                   Ketidakhadiran dari penyakit fibrotik lain yang menyerupai asbestosis

4.                   Dyspnea

5.                    Basilar inspiratory bilateral terdapat suara yang kasar

6.                   Restriktif dari fungsi paru-paru yang berhubungan dengan pertukaran gas lemah.₄

Clubbing finger terjadi pada 32-42% dari semua kasus. Hal ini tidak berhubungan dengan berat tidaknya penyakit. Berkurangnya pergerakkan rongga dada pada penyakit yang telah lanjut berhubungan dengan kerusakan ventilator yang akan bersifat membatasi dan mengurangi kapasitas yang vital.

Pada penyakit lanjut, pasien dapat menunjukkan tanda yang berhubungan dengan kor pulmonal : sianosis, distensi vena jugularis, hepatojugular refluks, dan edema pada daerah kaki.₁

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil diagnosa asbestosis dibangun atas 3 tahap :

1.                    Riwayat ekspose.

2.                   Bukti fibrosis dari radiografi (misalnya, HRCT), dan ditemukannya gangguan fungsi paru-paru dengan atau tanpa bukti histologi (serat asbes di dalam bronchoalveolar, cairan atau fibrosis pada biopsi jaringan paru-paru).

3. Tidak adanya penyebab lain yang menyebabkan fibrosis interstitial.

Radiografi

v Gambar rontgen thoraks (posteroanterior/PA dan lateral) adalah dasar dalam menentukan diagnostik.

v Penemuan khas meliputi:

· Reticulonodular infliltrat yang difus, yang diamati sebagian besar di basis paru-paru.

· Infiltrat paru-paru yang difus membuat gambaran yang kabur antara batas jantung.

v Pleural bilateral mungkin perlu juga diamati diamati karena asbes dapat menyebabkan infalamasi pada pleural.

v Kadang-kadang dapat pula ditemukan kelainan seperti:

· pembesaran kelenjar hilus

· gambaran nodul-nodul

· sudut kostofrenikus yang tumpul.

v Karsinoma bronkogen sering dijumpai pada pasien-pasien dengan asbestosis, begitu juga pada mesotelioma.

v Kalsifikasi pleural diafragmatik

· Merupakan suatu indikator ekspose asbes yang dapat dipercaya tetapi bukanlah suatu unsur yang diperlukan untuk hasil diagnosa asbestosis.

· Di samping pleura yang diaphragmatik, lokasi lain pada parietal pleura yang melalui interkostal 9.

v Pada awal penyakit,

· Gambaran radiologis pada awal penyakit berupa bayangan garis-garis halus khususnya di paru bagian bawah

· Dapat terlihat peningkatan di tanda interstitial, banyaknya garis-garis.

· Adanya gambaran seperti sarang lebah, menandai penyakit yang telah lanjut.₁

CT Scan

v CT scan bermanfaat penggambaran pleural atau kelainan pleura (misalnya, efusi, plaque, mesotelioma maligna, atelektasis) dan pada penggambaran parenkimal yang padat adalah sugestif untuk karsinoma bronkogenik.

v HRCT scan mendefinisikan infiltrate interstitial dan mungkin sangat menolong dalam mendiagnosis asbestosis tahap awal.

v Penemuan yang khas asbestosis pada HRCT meliputi:

· subpleural tak tembus cahaya linier sampai pleura.

· fibrosis basis paru-paru dan peribronkiolar, intralobular dan septal interlobular.

· adanya gambaran yang menyerupai sarang lebah merupakan peringatan dari suatu karsinoma paru.₂

Tes lain :

Tes fungsi paru-paru

v Pengurangan kapasitas secara difus dapat mendahului perubahan volume paru-paru, tetapi penemuan dari suatu pengukuran kapasitas tidaklah spesifik. Di samping pengurangan kapasitas secar difus, kelainan fisiologis yang paling awal adalah exertional hypoxemia.

v Total kapasitas paru-paru dikurangi asbestosis dan bersifat membatasi.

v Penggunaan spirometri, ditemukan kapasitas yang secara khas nampak dikurangi, tanpa suatu pengurangan pada perbandingan dari volume ekspirasi dalam 1 detik dengan kapasitas vital (FEV1-FVC).₂

Oximetry

v Evaluasi oxygenasi adalah penting sebab hypoxemia yang belum dikoreksi akan menyebabkan hipertensi yang berkenaan dengan paru-paru dan dapat mendorong kearah kor pulmonal.

v Dokter dapat menggunakan tes yang noninvasif test pada denyut nadi oximetry sebagai skrening tes, terutama oximetry dilakukan pada saat istirahat dan selama latihan (misalnya, 6-menit tes berjalan).

v Memperoleh informasi akurat dari pengukuran seperti gas darah arteri yang dapat menunjukan desaturasion selama latihan.₂

Spirometri

Gambaran spirometri yang khas adalah penurunan kavasitas vital dan kapasitas paru total,volume residu biasanya normal atau sedikit menurun serta penurunan kapasitas difusi.Dalam mendeteksi kelainan ini secara dini maka kita harus mengamati adanya penurunan kapasitas vital dan kapasitas difusi.₂

DIAGNOSIS BANDING

v Pneumokoniosis Pekerja tambang Batubara

v Dermatomyositis

v Hypersensitivas Pneumonitis

v Fibrosis paru-paru idiopatik

v Sarcoidosis

v Silicosis₂

PENCEGAHAN

v Asbestosis dapat dicegah dengan mengurangi kadar serat dan debu asbes dilingkungan kerja.

v Pengendalian penggunaan asbes di tempat kerja ini adalah metoda yang paling efektif untuk mencegah asbestosis.

v Karena industri yang menggunakan asbes sudah melakukan kontrol debu, sekarang ini lebih sedikit yang menderita asbestosis, tetapi mesotelioma masih terjadi pada orang yang pernah terpapar 40 tahun yang lalu.

v Penghentian ekspose lebih lanjut dari asbes ketika hasil diagnosa asbestosis dibuat adalah sangat mendesak sebab ekspose lebih lanjut meningkatkan resiko terjadinya kanker paru.

v Ventilasi udara yang cukup di ruang kerja

v Penggunaan masker bagi pekerja yang beresiko tinggi dapat mengurangi pemaparan.

Pekerja yang beresiko terkena asbestosis:

1.                    Pekerja tambang.

2.                   Pekerja industri yang menggunakan bahan asbes sebagai bahan dasar produk misal pabrik semen, tekstil, dan lain-lain.

3.                   penduduk yang tinggal disekitar pabrik.

4.                   Pekerja bangunan

v Nasehati perokok untuk berhenti atau meninggalkan kebiasaan merokok. ₂

v Informasikan pada pasien yang menjadi penyebab terkait dengan kerja penyakit itu.

v Penilaian beratnya penyakit dan kerusakan fungsional adalah suatu pekerjaan penting dalam menentukan perawatan dan rencana lanju (frekwensi kunjungan klinik, foto rontgen thoraks, fungsi paru-paru).₂

v Perawatan memerlukan perhatian yang serius dan meningkatkan daya tahan tubuh dari infeksi pernapasan seperti influensa dan radang paru paru yang disebabkan oleh pneumokokus.₂

v Kesadaran akan sulitnya asbestosis untuk mempercepat pendeteksian dan perawatan.

v Untuk mengurangi resiko terjadinya kanker paru-paru, kepada para pekerja yang berhubungan dengan asbes, dianjurkan untuk berhenti merokok.

v Di banyak negara maju sudah ada aturan khusus untuk penggunaan asbes ini, antara lain dikenal dengan The Asbestos Regulation.

TERAPI

Tujuan perawatan adalah untuk membantu pasien dapat bernapas dengan mudah, mencegah infeksi pernapasan, dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

Ultrasonik, cool-mist alat pelembab udara, obat batuk dapat menghilangkan sekresi bronkial.₅

Latihan reguler membantu menjaga dan meningkatkan kapasitas paru-paru. Walaupun istirahat mungkin direkomendasikan, pasien didukung untuk mulai lagi aktivitas reguler.₅

Antibiotik dimaksudkan untuk menyerang infeksi.

Aspirin atau Acetominophen (Tylenol) dapat membebaskan ketidaknyaman dan bronchodilators oral atau inhalasi dan melebarkan saluran napas.₅

Diuretik atau digitalis glycoside digunakan untuk beberapa pasien. Pada sebagian orang yang mungkin memerlukan oksigen sebagai tambahan.₅

Dapat diberikan obat semprot untuk mengencerkan lendir.₃

Pengobatan suportif untuk mengatasi gejala yang timbul adalah membuang lendir/dahak dari paru-paru melalui prosedur postural drainase.

Kadang-kadang dilakukan pencangkokan paru-paru. Mesotelioma berakibat fatal, kemoterapi tidak banyak bermanfaat dan pengangkatan tumor tidak menyembuhkan kanker.₃

KOMPLIKASI

Ø Hipertensi pulmonal

Ø Kor Pulmonal

Ø Gagal Jantung kanan

Ø Insufisiensi respiratori progresif

Faktor resiko terjadinya pengembangan komplikasi ini:

1. Jumlah kumulatif asbes inhalasi

2. Derajat dispnea

3. Merokok

4. Kombinasi keterlibatan paru-paru dan pleural

5. Gambaran sarang lebah pada gambar radiologi

6. Jumlah neutrofils, eosinofils, dan fibronectin.₂

Ø Malignansi

- Karsinoma telah ditemukan pada pasien dengan asbestosis. Pasien dengan asbestosis juga berhadapan dengan resiko untuk mesothelioma maligna dan karsinoma pernapasan bagian atas, kerongkongan, biliary sistem, dan ginjal.₂

- Pada abdomen dapat menyebabkan mesotelioma peritoneal.

Ø Plak pleura (kalsifikasi)

Ø Efusi pleura.₃

PROGNOSIS

Asbestosis adalah penyakit non malignant yang secara perlahan-lahan menjadi progresif,dimana dapat menyebabkan kerusakan dan penurunan fungsi pada paru yang bila tidak ditangani dengan baik dapat berpotensi fatal.

Mesotelioma merupakan komplikasi dari asbestosis yang berakibat fatal dan sulit disembuhkan.

Penyebab kematian seringkali adalah infeksi paru yang hebat, kor pulmonale atau kanker.

Asbestosis tidak bisa diobati, tetapi gejalanya dapat dikendalikan. Para dokter tidak mengetahui mengapa kesehatan beberapa pasien memburuk dan kondisi dari yang lain sisa yang sama, tetapi perbedaan mungkin dalam kaitan dengan bermacam-macam ekspose asbes.

Lamanya paparan dan banyaknya asbes yang dihirup mempengaruhi keparahan penyakit.

Orang-orang dengan asbestosis yang merokok, terutama sekali mereka yang merokok lebih dari satu bungkus per hari, resiko meningkat pengembangan kanker paru-paru dan harus betul-betul dinasehatkan untuk berhenti atau meninggalkan merokok.₅

DAFTAR RUJUKAN

1. Himawan S., Pneumonicosis dalam Kumpulan Kuliah Patologi FKUI, FK UI Press, Jakarta,1973; 169-70.

2. Aditama TY,Asbestosis,Polusi Udara dan Kesehatan,ARCAN,Jakarta,1992; 37-9.

3. Paru-Paru dan Saluran Pernafasan,Asbestosis :www.medicastore.com.

4. Asbestosis Available at : http://www.eMedicine.com.

5. Wikipedia, The free encyclopedia Available at :http://www.Wikipedia.com.

6. Price SA, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC,Jakarta,1995: 715.

7. Healt/Library Asbestosis available at ; http://www.CNN.Com.

8. Robbins SL, Dasar Patologi Penyakit, EGC, Jakarta,1995: 449-50.

9. Asbestosis Is a Serious, Disabling Disease available at :http://www.Brayton+Purcell.html

10. Asbestosis available at : http://www.healthAtoz.com