Karsinoma Nasofaring

Karsinoma Nasofaring

ETIOLOGI

Sudah hampir dapat dipastikan penyebab karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr, karena pada semua penderita nasofaring didapatkan titer anti virus E.B yang cukup tinggi. Titer ini lebih tinggi dari orang sehat, penderita tumor ganas leher dan kepala lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nesofaring yang lainnya sekalipun.

Banyak penyelidikan mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini bukan satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini seperti letak geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman atau parasit.

Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki, mungkin ada hubungannya dengan faktor genetik, kebiasaan hidup, pekerjaan dan lain-lain.^(1,2)

GEJALA DAN TANDA

Gejala karsinoma dapat dibagi dalam 4 kelompok yaitu :

1. Gejala Nesofaring sendiri : dapat berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung, untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat. Kalau perlu dengan Laringoskop, sering gejala belum ada sedangkan tumor sudah tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih terdapat di bawah mukosa (creeping tumor).

2. Gangguan pada telinga : merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat muara Eustachius (Fosa Rosen-Muler), gangguan dapat berupa tinitus, rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Penderita dengan gangguan ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma nasofaring.

3. Gejala pada mata dan syaraf : karena nasofaring berhubungan dengan rongga tengkorak melalui beberapa lobang, maka gangguan beberapa syaraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma ini. Perjalanan melalui foramen laserum akan mengenai syaraf otak ke III, IV, Vi dapat pula ke V, sehingga tidak jarang gejala diplopialah yang membawa penderita lebih dahulu ke dokter mata. Neuralgia Trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan ahli syaraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti. Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai syaraf otak ke IX, X, XI dan XII jika perjalanan melalui foramen jugu lare, yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring. Gangguan ini sering disebut Syindroma Jackson. Bila sudah mengenai seluruh syaraf otak disebut sindro unilateral. Dapat juga disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila sudah terjaadi demikian, proghosanya buruk.

4. metastase ke kelenjar leher : dalam bentuk benjolan di leher yang mendorong penderita untuk berobat, karena sebelumnya tidak terdapat keluhan lain. Suatu kelainan nasofaring yang disebut hiperplastik nasofaring atau LHN telah diteliti di China yaitu tiga bentuk yang mencurigakan pada nasofaring, seperti pada pembesaran adenoid pada orang dewasa, pembesaran nodul dan mukosistis berat pada daerah nasofaring. Kelainan ini bila diikuti bertahun-tahun kemudian akan menjadi karsinoma nasofaring.

KLASIFIKASI

Telah disetujui oleh WHO bahwa hanya ada 3 bentuk karsinoma (epidermoid) pada nasofaring, yaitu :

1. Karsinoma sel squamosa berkeratinisasi : terdapat jembatan interseluler dan karatin.

2. Karsinoma tidak berkeratinisasi : pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya terdapat tanda diferensiasi tetapi tidak ada diferensiasi squamosa.

3. karsinoma tidak berkeratinisasi. Semua yang kita kenal selama ini dengan limfoepitellioma, sel transisionil, sel spinle, sel clear, anaplastik dan lain-lain dimasukkan dalam kelompok tidak berdiferensiasi.

S T A D I U M.

Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (1992).

·                     · T = Tumor primer

·                     · To = Tidak tampak tumor

·                     · T1 = Tumor terbatas pada suatu lokalisi saja ( lateral / postero superrior / atap dan lain-lain).

·                     · T2 = Tumor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas didalam rongga nasofaring.

·                     · T3 = Tumor telah keluar dari rongga nasofaring (kerongga hidung atau orofaring dan sebagiannya.)

·                     · T4 = Tumor telah keluar dari rongga nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak atau mengenai saraf-saraf otak.

·                     · Tx = Tumor tidak jelas besarnya kerena pemeriksaan tidak lengkap.

·                     · N = pembesaran kelenjar getah bening.

·                     · No = Tidak ada pembesaran.

·                     · N1 = Terdapat pembesaran tetapi homolaterial dan masih dapat digerakan.

·                     · N2 = Terdapat pembesaran kontra lateral / bilateral dan masih dapat digerakan.

·                     · N3 = Terdapat pembesaran, baik homolateral, kontra laterial, maupun bilaterial yang sudah melekat pada jaringan sekitar.

·                     M0 = Metastasi jauh

·                     M2 = Tidak ada Metastasi jauh.

·                     M1 = Terdapat Metastasi jauh.

Stadium	T	N	M
I	T1	No
II	T2	No
III	T1 / T2 / T3	N1
IV	T1 / T2 / T3 / T4 T1 / T2 / T3 / T4	No

DIAGNOSIS

Persoalan diagnostik sudah dapat dipecahkan dengan pemerikasaan CT-SCAN daerah kepala dan leher, sehingga tumor primer yang tersembunyipun tidak akan terlalu sulit ditemukan. Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus E.B telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Tjokro Setiyo dari Fakultas Kedokteran UI. Jakarta mendapatkan dari 41 pasien karsinoma nasofaring stadium lanjut (stadium III dan IV) sensitivitas IgA VCA adalah 97,5% dan spesivitas 91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan terbanyak titer 160. IgA anti EA sensivitasnya 100% tapi spesivitasnya hanya 30%, sehingga pemerikasaan ini hanya digunakan untuk menentukan prognosis pengobatan.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan 2 cara dari hidung atau dari mulut.

- Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy). Cunam biopsi ini dimasukkan melalui rongga hidung menyelusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.

- Biopsi melalui mulut dilakukan dengan menggunakan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik ke luar dan diklem bersama-sama ujung kateter dan hidung disebelahnya, sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat dengan jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan anastesi topikal dengan xylocain 10%.

Bila cara ini belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral nasofaring dalam narkosis.

THERAPI

Radiotherapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan mega voltage dan pengaturan dengan komputer. Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemotherapi, serotherapi, vaksin dan anti virus.

Semua pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemotherapi masih yang terbaik sebagai therapi ajuvan (tambahan). Berbagai macam kombinasi dikembangkan yang terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan C15-Platinum sebagai inti.

Pemberian ajuvan kemotherapi C15-Platinum, belumlah dan 5-fluorouracil sedang dikembangkan dibagian THT FK UI dengan hasil sementara yang cukup memuaskan. Demikian pula telah dilakukan penelitian pemberian kemotherapi pra radiasi dengan epi rubicin dan C15-Platinum, meskipun ada efek samping yang cukup berat, tetapi pemberian harapan kesembuhan yang lebih baik.^(1,3,4)

Kombinasi kemo radioterapi dengan Mitomycin C dan 5-fluorouracil oral setiap hari sebelum diberikan radiasi yang memberi harapan akan kesembuhan total penderita karsinoma nasofaring.

Pengobatan pembedahan diseksi leher yang tidak menghilangkan pada penyiaran (residu) atau timbul kembali setelah penyiaran selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi.

Operasi tumor induk sisa (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi.

PERAWATAN PALIATIF

Perhatian pertama harus diberikan pada penderita dengan pengobatan radiasi. Mulut rasa kering disebabkan kerusakkan kelenjar liur mayor maupun minor sewaktu penyiaran. Tidak banyak yang dapat dilakukan selain menasehati pasien untuk makan dengan banyak kuah, membawa minuman kemanapun pergi dan mencoba memakan dan mengunyah bahan yang rasanya asam sehingga merangsang kelenjar air liur. Gangguan lain adalah mukositis rongga mulut karena jamur, rasa kaku di daerah leher karena fibrosis jaringan akibat penyinaran, sakit kepala, kehilangan nafsu makan, kadang-kadang muntah dan rsa mual.

KESIMPULAN

1. Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas pada daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Diagnosis dini menentukan prognosis penderita namun cukup sulit dilakukan karena nasofaring tersembunyi dibelakang tabir langit-langit dan terletak di dasar tengkorak. Oleh karena itu tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli, seringkali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai gejala pertama.

2. Penyebab karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr, karena pada semua penderita nasofaring didapatkan titer anti virus EB yang cukup tinggi dibandingkan dengan orang yang sehat gejalanya terdapat di nasofaring itu sendir di telinga, di mata dan syaraf, serta metastasis atau gejala di leher. Untuk itu nasofaring diperiksa dengan cermat, kalau perlu dengan nasofaringoskop. Sekarang untuk menegakkan diagnosa sudah dapat dipecahkan dengan pemeriksaan CT-SCAN daerah kepala dan leher sehingga tumor primer yang tersembunyipun tidak akan terlalu sulit ditemukan.

3. tindakan pencegahan adalah yang terbaik. Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk mencegah akibat yang timbul dari bahan yang berbahaya. Cara memasak tradisional sering dilakukan dalam ruang tertutup dan menggunakan kayu bakar. Pembakaran ini terutama jika tidak sempurna menyebabkan partikel-partikel besar (5-10 mikrometer) yang dalam segi kesehatan dapat tersangkut di hidung dan nasofaring. Kemudian tertelan, jika pembersihan tidak sempurna karena ada penyakit hidung maka partikel ini akan menetap lebih lama di daerah nasofaring dan dapat merangsang tumbuhnya tumor.